Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é responsável por mais de 600 mil internações anuais no Brasil. A estratificação de risco ajuda a guiar o tratamento. Atualmente, o uso de corticoides como medida terapêutica em PAC grave é controverso. Em março de 2023, o estudo CAPE COD [1], publicado no New England Journal of Medicine (NEJM), analisou o uso de corticoides na PAC grave e aproveitamos para revisar o assunto.

Como fazer estratificação de risco na PAC e o que é PAC grave?

Todo paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) deve ter seu risco de desfechos desfavoráveis avaliado. A avaliação deve levar em conta julgamento clínico, calculadoras prognósticas e condições de vulnerabilidade psicossocial. Isso ajuda a determinar o local de tratamento mais adequado, seja em ambiente hospitalar ou ambulatorial.

Índice de Gravidade de Pneumonia (Pneumonia Severity Index, PSI)

A ferramenta recomendada pela diretriz da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Association (IDSA/ATS) de 2019 é o Índice de Gravidade de Pneumonia (Pneumonia Severity Index, PSI) (confira a tabela 1). Desenvolvida para pacientes imunocompetentes com PAC, ela é eficaz na previsão da mortalidade em 30 dias e possivelmente superior a outros modelos preditivos, como o CURB-65 [2,3]. Pacientes com PSI I ou II podem ser tratados ambulatorialmente, enquanto aqueles com PSI III devem ter sua decisão individualizada. Para PSI maior que III, o tratamento deve ser hospitalar.

Fatores sociais como acesso aos serviços de saúde, funcionalidade e capacidade de uso de medicamentos orais devem ser considerados na decisão de indicar ou não internação hospitalar.

Critérios de gravidade na pneumonia adquirida na comunidade (IDSA/ATS 2007)

Após a internação, deve-se decidir qual é o cenário hospitalar mais adequado: enfermaria ou unidade de terapia intensiva (UTI). Pacientes com sepse, choque séptico ou insuficiência respiratória devem sempre ser admitidos na UTI.

Fluxograma para determinar local adequado de tratamento de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

O PSI não é apropriado para identificar pacientes que precisam ser internados em UTI. Outros modelos prognósticos (IDSA/ATS 2007, SMART-COP e SCAP) podem ser utilizados para avaliar a necessidade de internação na UTI. Os critérios IDSA/ATS de 2007 são os mais utilizados (veja a tabela 2) e, se preenchidos, considera-se que o paciente tem uma PAC grave (confira o fluxograma 1).

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Quais são as evidências do uso de corticoide na PAC?

A diretriz IDSA/ATS de 2019 não recomenda o uso de corticóides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), independentemente da gravidade. O uso é restrito a pacientes com sinais de sepse e choque séptico, conforme a orientação do Surviving Sepsis de 2021 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/) (consulte o tópico "Vasopressores e Corticoide no Choque Séptico"). Em contraste, uma diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) e da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) de 2017 recomenda o uso em pacientes com PAC hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090327/).

As evidências para o uso de corticoides na PAC são inconsistentes. O ensaio clínico randomizado mais recente, de 2022, não encontrou diferença na mortalidade em 60 dias ao comparar metilprednisolona 40 mg e placebo em pacientes com PAC grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35723686/). No entanto, o estudo teve baixo recrutamento e uso tardio de corticoides, o que pode ter reduzido seu efeito anti-inflamatório. Outros ensaios randomizados menores apresentaram alto risco de viés, critérios de inclusão variados e resultados variáveis em relação à mortalidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15557131/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25608756/).

Com relação às revisões sistemáticas disponíveis, os resultados também são conflitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29020323/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26401176/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28756034/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26258555/). A dificuldade de padronizar os critérios de inclusão e a qualidade dos estudos avaliados colocam em dúvida o benefício de mortalidade encontrado em algumas destas revisões. Em uma destas, o benefício encontrado foi principalmente no subgrupo de pacientes com PAC grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26258555/).

Além da dúvida dos potenciais benefícios, o uso de corticoides pode causar efeitos adversos, como hiperglicemia e infecções secundárias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28404617/).

O que o estudo encontrou?

O estudo CAPE COD foi realizado para avaliar a eficácia da hidrocortisona em pacientes com pneumonia grave. Foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo-cego e de fase 3, realizado em 31 hospitais franceses.

O estudo focou em pacientes com pneumonia grave, conforme critérios específicos, para reduzir as discrepâncias dos estudos anteriores. Os pacientes foram incluídos se apresentassem pelo menos um dos seguintes critérios:

Início de ventilação invasiva ou não-invasiva com PEEP ≥ 5 cmH2O
Uso de cateter nasal de alto fluxo com FiO2 > 0.5 e relação pO2/FiO2 < 300
Máscara não reinalante com estimativa de pO2/FiO2 < 300
Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI) > 130

Alguns critérios de exclusão foram: choque séptico (neste caso, por apresentar indicação de uso mais estabelecido), pneumonia aspirativa, diagnóstico de influenza, pneumonia hospitalar e uso de corticoides por outra condição.

A intervenção consistiu no uso de hidrocortisona 200 mg por 4 a 8 dias, com desmame até 8 a 14 dias no total (consulte o protocolo na tabela 3), comparado ao placebo. O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. Um total de 800 pacientes foram randomizados.

[tabela id=276 index=4]

O estudo mostrou benefício no grupo intervenção quanto ao desfecho primário (redução absoluta de -5,6%; -9,6% a -1,7%, IC 95%; p = 0,006). Desfechos secundários, como necessidade de intubação orotraqueal, tempo de intubação e uso de vasopressores, também apresentaram benefícios.

Não houve diferença em infecções secundárias ou sangramento gastrointestinal, mas o grupo intervenção precisou de doses maiores de insulina por dia.

Este trabalho fortalece a indicação de corticoides em pacientes com pneumonia grave, principalmente levando em consideração a definição de PAC grave dos critérios de inclusão. Algumas situações comuns estavam nos critérios de exclusão, e o uso deve ser evitado nestes casos (exceto quando o critério de exclusão era uma situação com benefício consolidado de corticoides). Além disso, é necessário estar atento aos eventos adversos, como hiperglicemia.