Pneumonia por Broncoaspiração: Posicionamento da British Thoracic Society

A British Thoracic Society (BTS) publicou um posicionamento em fevereiro de 2023 sobre pneumonia por broncoaspiração [1]. O objetivo desse documento foi complementar as diretrizes de pneumonias dessa sociedade. Este tópico revisa o tema.

O que é pneumonia por broncoaspiração?

A pneumonia por broncoaspiração ocorre quando bactérias são microaspiradas e entram nos pulmões, causando inflamação local e sistêmica. Essas bactérias vêm da região orofaríngea ou gastrointestinal. Essa definição não inclui os casos de macroaspiração, situação em que ocorre pneumonite por aspiração.

O diagnóstico da pneumonia por broncoaspiração pode ser difícil, já que as microaspirações costumam passar despercebidas clinicamente. Por isso, o diagnóstico muitas vezes é uma inferência baseada em achados clínicos e radiológicos de pneumonia, associados à história de fatores de risco para broncoaspiração (veja a tabela 1).

Fatores associados ao aumento de risco de pneumonia por broncoaspiração

Caso seja optado por confirmar a broncoaspiração, os dois principais exames são a videofluoroscopia (também conhecida como videodeglutograma), que consiste na deglutição de bário, e a avaliação endoscópica da deglutição.

Essas pneumonias geralmente afetam mais o pulmão direito do que o esquerdo, especialmente os segmentos basais do lobo inferior , se o paciente passa a maior parte do tempo em pé ou sentado. Já em pacientes que passam mais tempo em decúbito dorsal, os segmentos apicais do lobo inferior ou posterior do lobo superior tendem a ser mais afetados.

A microaspiração também pode levar a outras doenças das vias aéreas como broncoespasmo, bronquiectasia e bronquiolite.

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Como prevenir pneumonia por broncoaspiração?

A British Thoracic Society destaca 4 cuidados para prevenção da broncoaspiração: deglutição, alimentação, tosse/força muscular e oral.

Existem evidências que indicam que o manejo da deglutição reduz o risco de pneumonia por broncoaspiração, apesar de haver autores que questionam o seu valor. A fonoterapia identifica fatores de risco para broncoaspiração e avalia a função oromotora e de nervos cranianos durante as refeições. As medidas terapêuticas envolvem mudanças na postura, uso de suporte para alimentos e adaptação ao ambiente e utensílios, rotinas de alimentação e otimização da musculatura com alguns exercícios como o “chin down” (engolir tocando o queixo no peito).

Alguns cuidados com a alimentação também podem ajudar na prevenção, tais como alterações na textura, temperatura e tamanho dos pedaços e espessamento de líquidos. A evidência científica para alterar a consistência da alimentação não é muito forte, embora seja uma recomendação comum. Fluidos espessados podem reduzir a aspiração, mas aumentar o resíduo faríngeo, sendo uma opção servir volumes menores para minimizar o resíduo. Alguns estudos pequenos sugerem que bebidas carbonatadas (com gás) podem reduzir a aspiração.

Caso haja contraindicação da via oral, como ocorre em alguns pacientes com pneumonia por broncoaspiração, deve-se programar o momento ideal para a terapia enteral. Por um lado, a via enteral reduz os malefícios da má nutrição pelo jejum naqueles com contraindicação a via oral, por outro as sondas enterais estão associadas a aumento do risco de pneumonia por aspiração. A British Thoracic Society sugere que a sonda seja considerada se o paciente permanecer em jejum por mais de 3 dias ou tiver menos do que 50% do aporte nutricional necessário por mais de 10 dias. Em pacientes em cuidados paliativos, especialmente aqueles em fim de vida, a decisão sobre o uso de sondas enterais deve ser tomada em conjunto com a família e o paciente. Os valores e desejos do paciente devem ser sempre considerados.

No contexto de AVC, existe evidência de que nutrição enteral aumentou sobrevida em comparação com jejum (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16409880/).

Quanto à posição da sonda, não há estudos que indiquem a melhor alternativa entre pós pilórica ou posição gástrica. Para AVC, parece haver maior benefício com a posição gástrica. A gastrostomia pode ser indicada nos pacientes que não toleram sonda ou se a disfunção de deglutição durar algumas semanas.

Poucos estudos mostraram benefício no treinamento muscular para prevenção de pneumonia por broncoaspiração. Mas, considerando o contexto de melhora com a reabilitação, o treinamento muscular e da tosse normalmente é recomendado para todos os pacientes o mais rápido possível.

Por fim, recomenda-se o cuidado oral para todos os pacientes. Dentre esses cuidados estão a limpeza mecânica (escovação) dos dentes, língua e palatos pelo menos 2 vezes ao dia e o tratamento de candidíase oral e sialorréia.

Estudos realizados na China e no Japão investigaram o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) para reduzir o risco de pneumonia por aspiração em pacientes pós-AVC , e obtiveram bons resultados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14990394/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22983755/). Não existe evidência suficiente no momento para recomendar essa terapia em outras populações.

Como tratar?

O tratamento é semelhante a qualquer outra pneumonia , exceto pelos cuidados já citados na prevenção de novas aspirações e cuidados nutricionais relacionados.

O uso de antibiótico é indicado por 5 dias, caso haja resposta com a terapia. O antibiótico deve ser escolhido baseado na microbiologia da comunidade. Não existe evidência forte para recomendar um esquema sobre outro. Nos pacientes com déficit de deglutição, a via endovenosa é preferencial.

Não é recomendada a cobertura rotineira de anaeróbios. É sugerido cobrir esse grupo de bactérias nos pacientes com doença periodontal extensa, escarro produtivo pútrido e naqueles com abscessos ou empiema. A associação de metronidazol ou o uso de amoxicilina-clavulanato ou piperacilina-tazobactam são suficientes nesses casos.

Sugere-se também a fisioterapia respiratória, principalmente quando há secreção (manobras de clearance da via aérea), atelectasias (manobras de reexpansão) ou fraqueza muscular (técnicas para melhorar a tosse).