Ventilação Não Invasiva (VNI)

Criado em: 24 de Abril de 2023 Autor: João Mendes Vasconcelos

A ventilação mecânica invasiva é essencial no manejo de formas graves de insuficiência respiratória. Contudo, está associada às complicações da intubação e da própria ventilação invasiva. Nesse contexto surge a ventilação não invasiva (VNI), uma tentativa de manejar insuficiência respiratória sem esses riscos. Essa revisão traz as aplicações de VNI, assim como a evidência sobre seu uso, complicações e aspectos técnicos.

Tipos de insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória (IRp) pode ser de dois tipos: hipoxêmica (tipo 1) e hipercápnica (tipo 2). A gasometria é a ferramenta que ajuda a diferenciar as duas categorias.

As doenças que causam IRp sempre vão levar a uma combinação desses dois tipos, com predomínio de um deles. Em fases avançadas, tanto hipoxemia e hipercapnia estarão presentes.

A IRp hipercápnica é causada por um problema na ventilação pulmonar. Ventilação pulmonar é o movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões. Isso é refletido na gasometria como aumento da pCO2. Condições que atrapalham esse movimento vão levar a IRp hipercápnica. Alguns exemplos são doenças neuromusculares, hipoventilação associada a obesidade e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Nesse grupo de pacientes a VNI tem benefícios muito claros.

A IRp hipoxêmica ocorre na maioria das vezes por um problema na troca gasosa. A terapia aqui envolve fornecer mais oxigênio ou pressão positiva. O benefício da VNI nessa situação depende da causa, conforme será visto mais à frente. Algumas causas de IRp hipoxêmica são edema agudo pulmonar (EAP) cardiogênico, pneumonia e demais causas de síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA ou SARA).

Componentes da VNI

A VNI tem três componentes básicos: ventilador, circuito e interface.

A VNI pode ser executada por ventiladores mecânicos tradicionais de UTI ou por aparelhos portáteis próprios de VNI. Os ventiladores tradicionais de UTI usam o circuito com duas alças, uma inspiratória e outra expiratória, enquanto os ventiladores próprios de VNI costumam ter apenas uma alça com uma válvula exalatória. Por conta disso, os ventiladores de UTI permitem menos recirculação de ar, além de medirem mais parâmetros e fornecerem oxigênio em maior fluxo.

A escolha da interface da VNI com o paciente é crucial no sucesso da terapia. A interface é fixada à cabeça do paciente através de tiras. As tiras devem ser ajustadas para que não ocorra vazamento. Deve-se evitar força excessiva, pois pode ocorrer lesão à face do paciente. Uma regra prática é permitir a passagem de um a dois dedos entre as tiras e a pele do paciente.

A interface mais comum é a máscara oronasal, que cobre nariz e boca. A máscara facial total (face mask) também pode ser usada no contexto agudo, sendo fixada a parte superior na fronte do paciente. Essa interface permite menos vazamento, porém causa mais sensação de claustrofobia. O elmo é outra interface possível para VNI, com uso crescente na pandemia por SARS-CoV-2. O elmo é um capacete cilíndrico transparente ajustado ao pescoço do paciente. Essa interface permite a aplicação da VNI por mais tempo que outras.

Existem alguns trabalhos comparando as interfaces entre si, apesar de nenhum estudo ser definitivo até agora. O recomendado é que se tenha à disposição interfaces de tipos e tamanhos diferentes.

Para que a VNI tenha sucesso é necessário tempo, monitorização e pessoal suficiente. Alguns padrões de qualidade foram estabelecidos pela British Thoracic Society [1]:

  • Após o resultado da gasometria que motivou a indicação de VNI, o ideal é que a VNI seja implementada em até uma hora. Atrasos estão relacionados a maior chance de falha.
  • Todo local que oferta VNI deve ter um gasômetro próximo.
  • O paciente que recebe VNI deve estar com monitorização cardíaca e de saturação contínua.
  • Um plano de escalonamento deve ser elaborado pela equipe em caso de falha na tentativa de VNI.
  • Uma nova gasometria deve ser colhida no máximo após duas horas que a VNI foi iniciada para avaliar preditores de sucesso (ver seção “Seguimento”).

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e IRp hipercápnica

O uso de VNI na DPOC exacerbada é extensamente estudado, mostrando benefícios muito claros. Nas exacerbações de DPOC hipercápnicas, a VNI reduz mortalidade, necessidade de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar. A VNI é a primeira escolha de suporte ventilatório nessa população e serve para ganhar tempo enquanto outras medidas estão agindo (broncodilatadores, corticoides e antibióticos).

O Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de 2023 recomenda o uso de VNI nos seguintes pacientes com DPOC exacerbada [2]:

  • Acidose respiratória (pCO2 ≥ 45 mmHg e pH ≤ 7,35);
  • Dispneia grave com sinais clínicos de fadiga respiratória, aumento do trabalho respiratório ou ambos - como uso de musculatura acessória, movimento paradoxal do abdome e retração dos espaços intercostais;
  • Hipoxemia persistente apesar do uso de oxigênio suplementar.

A qualidade da evidência é muito melhor para exacerbações hipercápnicas de DPOC. O benefício em exacerbações hipoxêmicas é controverso. A diretriz da European Respiratory Society (ERS)/ American Thoracic Society (ATS) diverge do GOLD 2023, recomendando não ofertar VNI para esse grupo [3]. Caso a VNI seja considerada para exacerbações hipoxêmicas, a indicação deve ser avaliada com cuidado e a equipe deve estar ciente que a chance de falha é maior. Exacerbações de DPOC puramente hipoxêmicas com pouca produção de escarro devem levantar a suspeita de embolia pulmonar.

O modo de escolha nesse cenário é o bilevel positive airway pressure (BIPAP). Esse modo possui uma pressão inspiratória (IPAP) e uma expiratória (EPAP). Pode-se começar com uma IPAP entre 8 e 12 cmH2O e EPAP entre 3 e 5 cmH2O. A diferença entre IPAP e EPAP (delta) determina o volume corrente. Quanto maior o delta, maior o volume corrente. A IPAP pode ser cuidadosamente ajustada até um valor de 20 cmH2O e o EPAP em geral até 10 cmH2O.

Pacientes com hipoventilação relacionada a obesidade e outras formas de IRp hipercápnica também se beneficiam de VNI. Esse grupo em geral desenvolve IRp crônica com retenção de CO2 e necessidade de VNI em casa. Contudo, podem apresentar agudizações e intercorrências, e a VNI também pode ser considerada no contexto agudo para essa população.

Edema agudo pulmonar cardiogênico (EAP)

Os pacientes com EAP formam outro grupo com indicação sólida de VNI. A VNI nesse cenário reduz a necessidade de intubação e mortalidade intra-hospitalar. Assim como na DPOC, a VNI ganha tempo para que outras terapias (diuréticos e vasodilatadores) possam atuar.

O método de escolha nessa população é o continuous positive airway pressure (CPAP). Essa modalidade fornece uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório. Pode-se iniciar o CPAP entre 5 e 8 cm H2O e titular conforme necessário. O BIPAP também pode ser utilizado, em especial nos pacientes que têm um componente de acidose respiratória associado.

IRp hipoxêmica não EAP

Existe dúvida sobre o papel da VNI na IRp hipoxêmica não causada por EAP cardiogênico. A evidência é controversa , provavelmente porque os estudos incluem etiologias diferentes de IRp hipoxêmica que devem responder de maneira distinta à VNI. Essa heterogeneidade de causas pode ser responsável pela dificuldade em encontrar um sinal claro de positividade ou negatividade da intervenção.

Apesar dos estudos não serem definitivos, a VNI é usada com frequência nessa situação [4]. O limiar para indicar intubação orotraqueal nesse contexto deve ser menor do que na DPOC e no EAP. A presença de outras disfunções (especialmente encefalopatia, choque e hematêmese) e IRp grave (relação pO2/FiO2 < 150) aumentam bastante a chance de falha.

As evidências para pacientes com asma não são convincentes, porém a VNI pode ser tentada. O Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) de 2022 e a diretriz de VNI da ERS/ATS não fornecem recomendação formal a respeito. Se a VNI for tentada, o paciente deve ser vigiado de perto [5].

Em pacientes com pneumonia, alguns estudos sugerem potencial benefício. Idade maior que 65 anos, presença de choque séptico e pneumonia causada por MERS ou influenza são situações em que a taxa de falha é alta e pode não haver benefício.

Pacientes imunossuprimidos com IRp hipoxêmica são classicamente lembrados como bons candidatos a VNI. Essa ideia está baseada no fato de que a ventilação invasiva está associada a elevadas taxas de mortalidade nesse grupo. Contudo, esses dados são de estudos antigos e a mortalidade por IRp em imunossuprimidos reduziu ao longo do tempo [6]. As evidências atuais colocam o paradigma de evitar intubação a todo custo em dúvida , de modo que uma estratégia similar a pacientes não imunossuprimidos pode ser adotada. O uso do cateter nasal de alto fluxo (CNAF) também pode ser tentado nesses pacientes [7].

Intubação

A pré-oxigenação é um ponto chave da intubação de sequência rápida. Essa etapa permite que o paciente fique em apneia durante o procedimento e não apresente hipoxemia.

Os pacientes que são intubados por IRp hipoxêmica normalmente apresentaram falha da oxigenoterapia não invasiva. É pouco provável que nessa situação as estratégias de pré-oxigenação habituais com máscara não reinalante ou dispositivo bolsa válvula máscara (Ambu) sejam efetivas. A VNI pode ser utilizada aqui como estratégia de pré-oxigenação imediatamente antes de intubar o paciente [8].

Outra aplicação de VNI é na intubação de sequência atrasada [9]. Os pacientes elegíveis para essa técnica são aqueles que não obtiveram boa pré-oxigenação com outros métodos e ao mesmo tempo não estão colaborativos com a VNI. Inicialmente, administra-se quetamina na dose de 1,0 a 1,5 mg/kg lentamente, pois dessa maneira há sedação sem redução do drive respiratório. Em seguida, o paciente é acoplado à VNI até obter uma boa pré-oxigenação, para então ser intubado.

Pós-extubação

A VNI pode ser usada no pós-extubação com três objetivos: desmame precoce da ventilação invasiva, tratamento preventivo em pacientes de alto risco de falha de extubação e tratamento de IRp nova que surge após a extubação.

O uso da VNI no desmame precoce da ventilação invasiva tem mais respaldo nos pacientes intubados por DPOC ou IRp hipercápnicas. Os trabalhos que avaliaram essa aplicação têm protocolos variados. Geralmente, incluem pacientes que estão prontos para extubação por alguns critérios, porém não passam no teste de respiração espontânea ou não conseguem redução na pressão de suporte. Os pacientes eram extubados mesmo assim e acoplados imediatamente à VNI. A VNI foi capaz de reduzir tempo de internação hospitalar e mortalidade. Essa conduta é sugerida pela diretriz da ERS/ATS.

Mesmo com todos os cuidados, as taxas de falhas de extubação podem chegar a 20%. Vários estudos investigaram a aplicação de VNI imediatamente após a extubação para evitar a necessidade de uma nova intubação. O benefício existe e se concentra nos pacientes de alto risco de falha, como aqueles com DPOC, cardiomiopatia e obesidade.

A utilização de VNI em pacientes com uma nova IRp após extubação não apresentou bons resultados. Existe chance de malefício, atrasando uma intubação incontornável. Se a VNI for tentada, deve ser aplicada o mais cedo possível e preferencialmente em pacientes com maior chance de benefício (DPOC e EAP).

Pós-operatório

A IRp no perioperatório ocorre por uma combinação de atelectasia, edema pulmonar e disfunção diafragmática. A diretriz da ERS/ATS sugere o uso de VNI em pacientes com IRp no pós-operatório. Nessa situação, sempre deve-se investigar a possibilidade de complicações cirúrgicas como ruptura de anastomose e sepse intra-abdominal.

A European Society of Anaesthesiology (ESA) e a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) emitiram um posicionamento em 2020 sobre o uso de suporte ventilatório não invasivo no perioperatório [10]. O documento endossa o uso de VNI nos pacientes com IRp no pós-operatório , destacando que essa terapia é superior a oxigenoterapia convencional. Os autores também pontuam que a VNI pode ser usada no pós-operatório imediatamente após a extubação em pacientes de alto risco para prevenir IRp.

Existe dúvida sobre o risco de ruptura de anastomoses em cirurgias esofágicas e gástricas. Para pacientes com cirurgias esofágicas, recomenda-se evitar a VNI ou utilizar no máximo pressões de até 12 cmH2O [11]. Se o paciente precisa de algum suporte não invasivo e julga-se que o risco de VNI é proibitivo, pode-se optar pelo cateter nasal de alto fluxo (CNAF).

Complicações e contraindicações

A VNI em geral é bastante segura, com a maioria das complicações sendo leves. A maior parte está relacionada à interface, como ulcerações na pele e ansiedade. A VNI pode ser mais um precipitante de delirium , especialmente em pacientes mais idosos e com baixa reserva cognitiva. Essa complicação é difícil de manejar, pois o papel da sedação na VNI ainda não é muito claro, apesar de algumas tentativas publicadas [12].

{Tabela1}

A contraindicação absoluta à VNI é a necessidade de intubação imediata. As outras contraindicações são relativas e devem ser analisadas em conjunto na hora de indicar ou não a terapia.

Outras disfunções orgânicas além da IRp, como instabilidade hemodinâmica, encefalopatia e sangramento digestivo, são contraindicações relativas. Deve-se ter bastante atenção para encefalopatias mais acentuadas, especialmente quando o escore de coma de Glasgow é menor ou igual a 10. Uma exceção a essa orientação é quando a causa da encefalopatia é carbonarcose , pois nesse caso a VNI é capaz de reverter o quadro.

Traumas ou cirurgias faciais que dificultem o acoplamento com a interface, previsão de necessidade de ventilação prolongada, pneumotórax e anastomoses esofágicas ou gástricas também são contraindicações relativas.

Seguimento

{Tabela2}

Após o acoplamento a VNI, o paciente deve ser vigiado de perto, com atenção para sinais vitais, nível de consciência e mecânica respiratória. Idealmente uma nova gasometria deve ser colhida em até duas horas do início da VNI.

Deve-se ter atenção para vazamentos, ocorrência comum e que reduz a chance de sucesso da tentativa. Muitos pacientes sentem-se ansiosos com a sensação da VNI, sendo importante ficar ao lado transmitindo tranquilidade, ajustando a interface e os parâmetros para melhor conforto.

Existem alguns preditores de falha na tentativa. Relação PaO2/FiO2 < 200 e volume corrente> 9 a 9,5 ml/kg de peso predito, ambos após 1 hora do início da VNI , estão relacionados à maior chance de falha. Redução da frequência respiratória está associada a maior chance de sucesso. O escore HACOR (acrônimo para frequência cardíaca, acidose, nível de consciência, oxigenação e frequência respiratória) maior que 5 em 1 hora após o início da VNI também está associado a maior chance de falha.

{Tabela3}

A persistência na tentativa também tem relação com a indicação. Tende-se a perseverar mais em cenários com maior benefício (DPOC e IC), ao passo que em indicações com benefício mais duvidoso o limiar para intubação é menor.

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