Anticoagulação na Síndrome Antifosfolípide: Como Fazer

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune caracterizada por eventos trombóticos recorrentes e uma das bases do manejo é a anticoagulação. Em 2022 foi publicada uma metanálise no Journal of the American College of Cardiology sobre o uso de anticoagulantes diretos na SAF [1]. Nesse tópico revisamos o tema e trazemos o que esse estudo acrescentou.

Quais as manifestações da SAF e como fazer o diagnóstico?

A SAF tem três características marcantes:

Eventos trombóticos (venosos, arteriais e/ou microvasculares)
Complicações obstétricas
Persistência de anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico; anti-beta2-glicoproteína-1 e anticardiolipina)

O diagnóstico exige a presença de uma manifestação clínica (trombose ou complicação obstétrica) associada à positividade de anticorpos (critério laboratorial). Os detalhes sobre critérios clínicos e laboratoriais podem ser revisados na tabela 1 e foram detalhados no nosso Episódio 175: Síndrome Anticorpo Antifosfolípideo.

Critérios diagnósticos Síndrome Antifosfolípide (SAF)

Existem manifestações de SAF não contempladas nos critérios diagnósticos. Alguns exemplos são trombocitopenia, doença valvar cardíaca, nefropatia, manifestações cutâneas (pioderma gangrenoso e vasculopatia livedoide) e disfunção cognitiva [2].

A ocorrência de trombose de múltiplos órgãos indica uma expressão clínica de SAF com alto risco de morte, conhecida como SAF catastrófica. As manifestações são variáveis e incluem lesão renal aguda, hemorragia alveolar difusa e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA ou SARA). O diagnóstico pode ser desafiador especialmente quando a presença de anticorpos antifosfolípides não é conhecida previamente [2].

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Quais são as recomendações atuais para o manejo dos fenômenos trombóticos?

O manejo dos fenômenos trombóticos inclui a profilaxia primária em pacientes de alto risco, tratamento de fase aguda e prevenção secundária (após o evento trombótico estabelecido) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31092409/).

Profilaxia primária:

Indicação: pacientes assintomáticos com alto risco trombótico. Este grupo de alto risco é caracterizado pela presença persistente de anticoagulante lúpico (mesmo que isoladamente) ou persistência de anticorpos antifosfolípides em combinação.
Recomendação: ácido acetilsalicílico (AAS) 75 a 100 mg/dia.

Profilaxia secundária em paciente com tromboembolismo venoso (TEV):

Indicação: pacientes com SAF confirmada e TEV.
Recomendação: antagonista de vitamina K (varfarina) com objetivo de RNI entre 2-3.

Profilaxia secundária em paciente com evento tromboembólico arterial:

Indicação: pacientes com SAF confirmada e evento tromboembólico arterial
Recomendação: antagonista de vitamina K (varfarina), com objetivo de RNI entre 2-3 ou 3-4 a depender do risco individual de trombose ou sangramento. A associação de AAS à varfarina (com alvo de RNI entre 2-3) pode ser considerada.

Recorrência de trombose (venosa ou arterial) na vigência de anticoagulação:

A principal recomendação é a avaliação da adesão à terapia, bem como investigação de outros fatores de risco (malignidade, risco cardiovascular elevado).
As diretrizes recomendam como alternativas: associar AAS 75-100 mg/dia ao antagonista de vitamina K, com objetivo de RNI entre 2-3; ou antagonista de vitamina K, com objetivo de RNI entre 3-4; ou troca para heparina de baixo peso molecular.

Na SAF catastrófica a principal recomendação é a combinação de corticosteróides, heparina e imunoglobulina ou plasmaférese. Opções como eculizumabe e rituximabe estão em estudo, especialmente em casos refratários. Além disso, deve-se procurar fatores precipitantes e tratá-los (especialmente infecções).

Existe espaço para anticoagulantes orais diretos (DOAC) na SAF?

Os estudos para avaliação dos anticoagulantes diretos (DOAC) na SAF são motivados pela sua facilidade posológica e ausência de necessidade de monitoramento. Além disso, já tem indicação estabelecida na prevenção de AVC em pacientes com fibrilação atrial não valvar e na terapia de tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar) não associado à SAF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32881337/).

A metanálise publicada pelo Journal of the American College of Cardiology em 2022 agrupou 4 ensaios clínicos randomizados, com um total de 474 indivíduos. Os estudos compararam DOAC (rivaroxabana ou apixabana) à varfarina em pacientes com SAF e evento tromboembólico prévio. Foram avaliados prevenção de novos eventos tromboembólicos (arteriais ou venosos) e segurança (incidência de sangramentos e mortalidade) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36328154/).

Os DOACs foram associados a uma chance 5 vezes maior de eventos tromboembólicos arteriais (odds ratio 5.43), especialmente AVC isquêmico (odds ratio 10.74). Não houve diferença significativa na prevenção de TEV ou complicações hemorrágicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36328154/).

O que a metanálise acrescenta? Quais são as limitações do estudo?

A metanálise reforça as recomendações prévias de superioridade dos antagonistas de vitamina K no tratamento de pacientes com SAF. Em uma análise de subgrupos, os desfechos foram piores independente do tipo de SAF (triplo positiva ou outras combinações).

Uma das possíveis explicações para a superioridade dos antagonistas da vitamina K é o fato de agirem em várias etapas da cascata de coagulação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36328154/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32881337/).

A metanálise incluiu poucos estudos e edoxabana e dabigatrana não foram avaliados.