Ultrassom à Beira Leito para Diagnóstico de Fasciíte Necrosante
A fasciite necrosante é uma infecção grave e rara. O diagnóstico é difícil porque tem poucos sinais clínicos indicativos ou exames laboratoriais específicos. Em março de 2023 foi publicado no The American Journal of Emergency Medicine uma revisão sistemática sobre o uso da ultrassonografia à beira leito no diagnóstico dessa condição e aproveitamos para revisar o assunto [1].
O que são infecções necrosantes?
Infecções de pele e partes moles necrosantes podem acometer desde a derme e subcutâneo até a fáscia profunda e músculos e são caracterizadas por necrose tecidual em pelo menos um desses planos [2]. A depender do tecido acometido há uma nomenclatura diferente:
- Celulite necrosante: presença de necrose em tecido subcutâneo
- Fasciíte necrosante: necrose em fáscia profunda
- Mionecrose: necrose de tecido muscular
Apesar dessa denominação, é comum na prática todas essas infecções serem referidas conjuntamente como fasciíte necrosante. Dependendo do local da infecção, a fasciíte necrosante pode receber outro nome. Em região perineal é chamada de gangrena de Fournier e na parede abdominal no pós-operatório é chamada de gangrena de Meleney.
Existe também uma classificação microbiológica das infecções necrosantes de pele e partes moles [2] (tabela 1):
- Tipo I: infecções polimicrobianas. Correspondem a 53% dos casos [3].
- Tipo II: infecções monomicrobianas por gram-positivos com destaque para o Streptococcus do grupo A e Staphylococcus aureus.
- Tipo III: infecções por Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium histolyticum ) - também conhecidas como gangrena gasosa - e infecções por gram-negativos. Destaque para Vibrio vulnificus e Aeromonas hydrophila associados a acidentes em água.
- Tipo IV: infecções fúngicas por Candida e Zygomycetes (mucormicose).
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Quadro clínico e diagnóstico
Calafrios, sensação de febre e mialgia podem estar presentes. Febre ocorre em apenas 30-60% dos casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27239222/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7748037/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25975653/). Sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia podem ocorrer no início do quadro.
Eritema (72%), edema (75-80%) e dor (72-79%) são os sinais clínicos mais frequentes dificultando a diferenciação de outras infecções cutâneas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28978607/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211672/). A dor pode ser desproporcional à lesão de pele ou descrita como além das margens do eritema. Com a progressão da doença surgem equimoses, bolhas, crepitações e necrose cutânea.
Erro diagnóstico na primeira apresentação ocorre em 50-70% de casos, sendo comumente diagnosticadas inicialmente como celulite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18272096/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24338771/).
A exploração cirúrgica é o método diagnóstico de escolha e também faz parte da terapia. Uma avaliação cirúrgica de urgência deve ser sempre solicitada na suspeita da fasciíte necrosante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211672/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24973422/). Exames laboratoriais e de imagem podem auxiliar no diagnóstico, mas a espera por resultados não deve atrasar a avaliação cirúrgica.
Aumento de proteína C reativa (PCR) e leucocitose podem ocorrer, mas são inespecíficos. Hiponatremia, disfunção renal e hiperlactatemia também são achados relatados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36252579/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25975653/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29211672/).
Existe um escore que utiliza exames laboratoriais - PCR, hemoglobina, sódio, leucócitos, creatinina e glicemia - para tentar identificar fasciíte necrosante, o escore laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis - LRINEC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15241098/). Os detalhes de como é feita a pontuação do LRINEC estão na tabela 2. Uma revisão sistemática e meta análise de 2019 publicada no Annals of Surgery identificou que para o diagnóstico de fasciíte necrosante, um LRINEC ≥ 6 tem sensibilidade de 68% e especificidade de 84% e LRINEC ≥ 8 tem sensibilidade de 40% e especificidade de 94% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29672405/).
Tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética podem ser usadas na avaliação de infecções necrosantes. A tomografia apresenta sensibilidade 80% enquanto a ressonância magnética tem sensibilidade maior que 90%, mas ambas não possuem alta especificidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23043899/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24288403/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21406630/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9783789/). A dificuldade de ambas é a baixa disponibilidade e a dificuldade em realizar o exame.
Ultrassom à beira leito
O estudo publicado no The American Journal of Emergency Medicine foi uma revisão sistemática sobre o uso da ultrassonografia à beira leito no diagnóstico de fasciíte necrosante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36580698/). Foram avaliados 3 estudos observacionais, 2 séries de casos e 16 relatos de casos. A maior parte dos estudos usou um probe linear na investigação. Em alguns estudos o exame foi feito por equipe de médicos que haviam recebido treinamento, mas em outros foi um profissional experiente.
A sensibilidade encontrada foi de 75 a 100% e a especificidade de 70% a 98%, mas o baixo número de pacientes dificulta uma estimativa real desses valores. Os achados ultrassonográficos relacionados a fasciíte necrosante são espessamento ou irregularidade do tecido subcutâneo, presença de ar e/ou líquido na fáscia profunda, agrupados no acrônimo STAFF (Subcutaneous irregularity or Thickening, Air and Fascial Fluid). O achado mais comum nos estudos foi presença de líquido na fáscia com mais de 2 mm de profundidade . Um dos protocolos sugeridos de avaliação de fasciíte necrosante é conhecido pelo acrônimo SEFE (sonographic exploration for fascial exploration ) e possui 4 passos (tabela 3) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32323044/).
Esse estudo ressalta o papel de uma nova modalidade diagnóstica de fasciíte necrosante. Aguarda-se estudos maiores para avaliar o impacto do uso da ultrassonografia à beira leito no diagnóstico dessa condição.
Aproveite e leia
- Diagnóstico e abordagem de fasciíte necrosante
- Abordagem cirúrgica
- Tratamento antimicrobiano
- Terapias adjuvantes
- Como fazer estratificação de risco na PAC e o que é PAC grave?
- Quais são as evidências do uso de corticoide na PAC?
- O que o estudo encontrou?
- Infusão estendida e contínua de beta-lactâmicos
- Evidência clínica antes do estudo
- O estudo MERCY
- Diagnóstico de Retenção Urinária
- Sondagem vesical como tratamento para retenção urinária aguda
- Quando retirar a sonda vesical
- Algoritmo de abordagem ao paciente com retenção urinária aguda
- Tipos de cateteres intravasculares
- Infecção de óstio e tunelite
- Infecção de corrente sanguínea associada a cateter: sintomas e coleta de culturas
- Infecção de corrente sanguínea associada a cateter: diagnóstico
- Antibioticoterapia
- Quando retirar o cateter?
- Estratégias de manutenção da via de acesso: lock terapia e troca por fio guia
- Complicações
- Prevenção de infecção associada a cateter intravascular