Diretriz de 2023 de Prognóstico Neurológico Pós Parada Cardiorrespiratória

1. A avaliação deve ser realizada naqueles que permanecem em coma após 72 horas do retorno à circulação espontânea (RCE) ou 72 horas após o reaquecimento nos que foram submetidos à hipotermia terapêutica. A maioria dos pacientes estudados acordou dentro das primeiras 72 horas do RCE ou do reaquecimento. Apesar disso, o tempo do coma maior que 72 horas isoladamente não é um preditor de mau prognóstico. Na maioria dos estudos, a definição utilizada para o despertar foi de um componente motor da escala de coma de Glasgow de 6 - obedecer comandos motores.
2. Pacientes devem ser mantidos sem sedação e sem outros confundidores. Sedativos atrasam o despertar e influenciam outras ferramentas da avaliação, como eletroencefalograma e reflexos de tronco quando em doses elevadas.
3. Comorbidades limitantes, baixa funcionalidade prévia e baixa expectativa de vida devem ser consideradas no momento da avaliação. Prognóstico neurológico é diferente de prognóstico geral. A predição de funcionalidade em 3 meses ou mais pode não ser o parâmetro mais importante naqueles com maior risco de morte em curto prazo.
4. A avaliação neurológica multimodal (clínica, imagem e eletrodiagnóstico) é essencial. O avaliador não deve se basear em apenas uma modalidade.
5. Na ausência de preditores específicos, a recuperação é incerta. O período de observação nesses casos pode ser prolongado de acordo com os valores do paciente. A duração do período de observação é variável. Muitos pacientes acordam nas primeiras 72 horas após o RCE ou o reaquecimento e a imensa maioria tem o despertar nas primeiras duas semanas. O período de coma maior que 72 horas isoladamente não é um preditor de mau prognóstico. É razoável acessar os valores do paciente em relação a ser submetido a um período mais prolongado de suporte invasivo.

Os principais pontos do exame neurológico nesse cenário são:

• Responsividade a estímulos externos
• Presença de posturas patológicas
• Reflexos de tronco
• Presença de movimentos involuntários.

Idade do paciente, ritmo da PCR e tempo até o RCE não são preditores confiáveis de mau prognóstico. Por conta do prolongamento da hipoperfusão cerebral, deve existir um tempo até o RCE que implique em pior prognóstico. Contudo, esse tempo ainda não está estabelecido e depende da etiologia da PCR, portanto não deve ser considerado isoladamente.

A tabela 2 resume a valorização de achados patológicos do exame neurológico.

Para mais detalhes do exame do paciente em coma, escute o Episódio 142: Morte Encefálica.

A lesão hipóxico-isquêmica sofrida pelo cérebro após a PCR se reflete em achados de neuroimagem.

Tomografia de crânio sem contraste: edema difuso de padrão citotóxico, com perda de diferenciação córtico-subcortical e diminuição dos sulcos em imagem realizada pelo menos 48 horas após RCE (veja figura 1).

Ressonância magnética: Padrão de restrição à difusão disseminado em imagem realizada entre 2 e 7 dias do RCE (veja figura 1).

Os achados de imagem foram definidos como preditores moderadamente confiáveis de mau prognóstico.

Eletroncefalograma: É válido quando realizado em pacientes após 72 horas de RCE ou do reaquecimento na ausência de sedativos. Padrão de supressão ou surto-supressão é considerado preditor moderadamente confiável de mau prognóstico.

Potencial evocado somato-sensitivo: É um exame eletrofisiológico que avalia a resposta cortical a um estímulo sensitivo. A ausência bilateral do achado da onda N20 é considerado um preditor confiável de mau prognóstico.

Veja o algoritmo de avaliação de prognóstico neurológico após PCR no fluxograma 1.