Trombectomia Mecânica no AVC
A trombectomia mecânica foi um grande avanço no tratamento do AVC. Dois estudos recentes, ANGEL-ASPECT e SELECT2, investigaram essa terapia em AVC com grande área de infarto [1, 2]. Neste tópico, revisamos a trombectomia mecânica e trazemos as informações desses dois estudos.
O que é a trombectomia mecânica?
A trombectomia mecânica é uma terapia de reperfusão aguda para um AVC causado por oclusão de grandes vasos . O procedimento consiste na retirada do trombo por via endovascular.
Os vasos da circulação anterior acessíveis a trombectomia são artéria carótida interna (ACI) e porções proximais da artéria cerebral média (ACM) (veja a figura 1). Na circulação posterior, a trombectomia é uma opção para tratamento de oclusão de artéria basilar.
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O que é a escala ASPECTS?
É uma escala de gravidade radiológica que padroniza a extensão de um AVC no território da ACM. A escala divide o território da ACM em dez regiões avaliadas pela tomografia computadorizada (TC). Cada região é avaliada individualmente e subtrai-se um ponto de dez se aquela região tiver sinais de isquemia na TC (hipodensidade ou edema focal). Uma TC normal tem ASPECTS de dez, enquanto que uma TC isquemia em todo o território da ACM tem ASPECTS de zero.
As regiões da ACM são avaliadas em dois níveis da TC de crânio (figura 2):
- Nível dos gânglios da base com sete regiões: caudado (C), cápsula interna (CI), núcleo lentiforme (NL), ínsula (I), córtex anterior (M1), córtex lateral (M2) e córtex posterior (M3).
- Nível da coroa radiada com três regiões: córtex anterior (M4), córtex lateral (M5) e córtex posterior (M6).
Quais são as indicações de trombectomia mecânica consolidadas?
A primeira etapa é avaliar se há oclusão de grandes vasos. O método mais disponível é a angioTC. Hospitais com trombectomia ou com possibilidade de transferência para centros que realizam o procedimento podem ter a angioTC como parte do atendimento inicial do paciente com AVC.
A indicação de trombólise não interfere na indicação de trombectomia (veja este vídeo sobre trombólise no AVCi). Mesmo que um paciente seja submetido a trombólise, ele ainda pode ser submetido a trombectomia.
Pacientes que são candidatos a ambas as terapias devem receber trombólise seguida de trombectomia. Não deve-se atrasar o início ou esperar a resposta da trombólise para encaminhar o paciente a um centro com trombectomia.
Estudos recentes têm buscado responder se há diferença de desfechos entre os pacientes submetidos à trombólise seguida de trombectomia comparado com trombectomia isolada. Não há ainda evidência definitiva sobre o assunto [3].
Na tabela 1 estão compilados os critérios de inclusão para trombectomia com até seis horas do início do déficit de acordo com a atualização de 2019 da diretriz de AVC isquêmico da American Heart Association (AHA) [4].
Os pacientes podem se beneficiar de trombectomia mesmo após seis horas do início do déficit. Para isso, devem preencher os critérios de inclusão dos estudos e serem submetidos a neuroimagem avançada com TC com estudo de perfusão - protocolo do estudo DEFUSE3 com até 16 horas do déficit - ou ressonância magnética com difusão - protocolo do estudo DAWN com até 24 horas do déficit [5, 6].
O que os novos trabalhos acrescentaram?
O papel da trombectomia em AVC com grandes volumes de infarto não está definido. Essa população foi excluída dos primeiros estudos. Ambos os trabalhos ANGEL-ASPECT e SELECT2 avaliaram desfechos funcionais pela escala de Rankin modificada (mRs) em 90 dias. A população dos estudos e algumas características relevantes estão na tabela 2.
Os dois estudos foram interrompidos precocemente por demonstração de benefício funcional. Não houve diferença estatisticamente significativa de sangramentos intracerebrais sintomáticos, embora sangramentos tenham sido mais comuns no grupo trombectomia. Além disso, houve maior taxa de complicações relacionadas ao procedimento e piora neurológica no curto prazo atribuído a síndrome de reperfusão no grupo trombectomia.
As novas evidências apoiam a expansão da indicação da trombectomia em pacientes com volumes maiores de infarto. Espera-se que os novos estudos sejam incorporados às próximas diretrizes.
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