Manejo da Agitação na Demência: Consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria

Existem algumas abordagens sistemáticas para o manejo dos BPSD, como a TREA, DICE e TIME [3-5]. Todas levam em consideração que os sintomas neuropsiquiátricos na demência são resultado de interações complexas de causas internas e externas ao paciente. Deve ser feita análise interdisciplinar que avalie necessidades não atendidas, o contexto do aparecimento dos sintomas, os gatilhos e antecedentes do paciente. Causas orgânicas como infecções, falências orgânicas e sintomas como dor devem ser pesquisadas e tratadas. O impacto do ambiente e dos cuidadores nos sintomas também deve ser avaliado.

As intervenções não farmacológicas são consideradas as mais importantes. Há heterogeneidade dos estudos e pouca evidência sobre as melhores estratégias, pois cada indivíduo recebe intervenções individualizadas. Incluem-se atividade física, participação em eventos prazerosos, musicoterapia, discussão de experiências passadas, atividades em grupos, massagem, treinamento cognitivo e distração [4].

Existem poucos estudos sobre farmacoterapia para agitação em pacientes com doenças neurocognitivas.

No fluxograma 1, trouxemos o algoritmo de manejo da IPA para controle de agitação no paciente com demência.

Fluxograma 1

O primeiro passo seria iniciar ou otimizar as doses dos anticolinesterásicos centrais e da memantina. Esses medicamentos podem reduzir agitação e psicose, principalmente nos pacientes com doença de Alzheimer e doença dos corpúsculos de Lewy.

A IPA sugere condutas diferentes em quatro tipos de agitação:

• Com piora à noite
• Com alterações do humor
• Agitação moderada a grave que não precisa de tratamento em pronto-socorro
• Agitação extrema com perigo para o paciente ou cuidadores

A agitação com piora noturna ou que tem padrão circadiano pode ser tratada com trazodona, um antidepressivo com efeito hipnótico. Aqui está incluída a síndrome do pôr do sol que é a agitação no entardecer. Antagonistas da orexina, como suvorexanto e lemborexanto, são sugeridos como segunda opção, mas não estão disponíveis no Brasil. A opção seguinte é um antipsicótico. É orientado evitar o uso de benzodiazepínicos pelo aumento do risco de quedas, sedação e fraturas.

Quando a agitação está acompanhada de alterações do humor, sugere-se o uso de citalopram. Esse antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina é o mais estudado para esse cenário e reduz a agitação no Alzheimer em doses de 30 mg/dia. Outros antidepressivos também podem ser tentados. Antipsicóticos ficam como opção nos casos que não respondem aos antidepressivos.

Na agitação moderada a grave, os antipsicóticos são a primeira opção de tratamento. Nos casos em que não é necessário o atendimento em pronto-socorro, podem ser usados risperidona, olanzapina, aripiprazol e brexpiprazol. Esses medicamentos reduziram agitação em ensaios clínicos randomizados controlados e cegados. Quetiapina é usada frequentemente, mas há evidências contraditórias quanto a sua eficácia. Para casos de doença de Parkinson ou parkinsonismo que pioram com antipsicóticos, a pimavanserina é a melhor opção por não causar sintomas extrapiramidais, porém a medicação não está disponível no Brasil.

Outras terapias de segunda linha são os anticonvulsivantes com efeito estabilizador de humor como carbamazepina, gabapentina e ácido valpróico. O antagonista alpha-1 prazosin e canabinóides como nabilona também são opções. Esses agentes podem ser usados sequencialmente ou em combinação.

Nos casos de agitação grave com perigo para o paciente, o melhor local para tratamento é um pronto atendimento e o uso de antipsicóticos por via intramuscular é a primeira opção. Benzodiazepínicos de ação rápida também podem ser utilizados.

O documento ainda cita canabinóides como o tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol. O THC é citado como opção para controle de ansiedade, comportamentos relacionados a medo e pensamentos de morte. Já o canabidiol parece ter efeito sobre ansiedade, apetite, sono, percepção da dor e náuseas.