Manejo da Agitação na Demência: Consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria

Alterações comportamentais são comuns nos pacientes com doenças neurocognitivas. Esses sintomas são conhecidos pela sigla BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia). Neste tópico, vamos trazer o consenso de março de 2023 da Associação Internacional de Psicogeriatria (IPA, em inglês) sobre o manejo de um dos BPSD mais importantes do dia a dia do clínico: a agitação [1].

O que são os BPSD?

São sintomas neuropsiquiátricos decorrentes de quadros demenciais. Entre os mais importantes estão: agitação, ansiedade, apatia, depressão, desinibição, perambulação e alterações do sono. A agitação é um dos sintomas mais comuns nas demências e ocorre em qualquer momento da doença, mas principalmente em quem tem comprometimento cognitivo grave.

Definição de agitação nas doenças neurocognitivas da Associação Internacional de Psicogeriatria (2015)

Em 2015, a IPA publicou a definição de agitação nas demências, com a intenção de padronizá-la para aplicação em pesquisas (tabela 1) [2]. Em 2023, a mesma associação traz um algoritmo de avaliação e tratamento dessa síndrome.

Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!

Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!

Veja o que o Guia TdC te oferece:

O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quero mais amostra grátis FAQ

Como é a abordagem geral do BPSD?

Existem algumas abordagens sistemáticas para o manejo dos BPSD, como a TREA, DICE e TIME (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23059151/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25731881/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28669575/). Todas levam em consideração que os sintomas neuropsiquiátricos na demência são resultado de interações complexas de causas internas e externas ao paciente. Deve ser feita análise interdisciplinar que avalie necessidades não atendidas, o contexto do aparecimento dos sintomas, os gatilhos e antecedentes do paciente. Causas orgânicas como infecções, falências orgânicas e sintomas como dor devem ser pesquisadas e tratadas. O impacto do ambiente e dos cuidadores nos sintomas também deve ser avaliado.

As intervenções não farmacológicas são consideradas as mais importantes. Há heterogeneidade dos estudos e pouca evidência sobre as melhores estratégias, pois cada indivíduo recebe intervenções individualizadas. Incluem-se atividade física, participação em eventos prazerosos, musicoterapia, discussão de experiências passadas, atividades em grupos, massagem, treinamento cognitivo e distração (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25731881/).

Quais medicamentos devemos fazer na agitação?

Existem poucos estudos sobre farmacoterapia para agitação em pacientes com doenças neurocognitivas.

No fluxograma 1, trouxemos o algoritmo de manejo da IPA para controle de agitação no paciente com demência.

[tabela id=328 index=2]

O primeiro passo seria iniciar ou otimizar as doses dos anticolinesterásicos centrais e da memantina. Esses medicamentos podem reduzir agitação e psicose, principalmente nos pacientes com doença de Alzheimer e doença dos corpúsculos de Lewy.

A IPA sugere condutas diferentes em quatro tipos de agitação:

Com piora à noite
Com alterações do humor
Agitação moderada a grave que não precisa de tratamento em pronto-socorro
Agitação extrema com perigo para o paciente ou cuidadores

A agitação com piora noturna ou que tem padrão circadiano pode ser tratada com trazodona, um antidepressivo com efeito hipnótico. Aqui está incluída a síndrome do pôr do sol que é a agitação no entardecer. Antagonistas da orexina, como suvorexanto e lemborexanto, são sugeridos como segunda opção, mas não estão disponíveis no Brasil. A opção seguinte é um antipsicótico. É orientado evitar o uso de benzodiazepínicos pelo aumento do risco de quedas, sedação e fraturas.

Quando a agitação está acompanhada de alterações do humor, sugere-se o uso de citalopram. Esse antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina é o mais estudado para esse cenário e reduz a agitação no Alzheimer em doses de 30 mg/dia. Outros antidepressivos também podem ser tentados. Antipsicóticos ficam como opção nos casos que não respondem aos antidepressivos.

Na agitação moderada a grave, os antipsicóticos são a primeira opção de tratamento. Nos casos em que não é necessário o atendimento em pronto-socorro, podem ser usados risperidona, olanzapina, aripiprazol e brexpiprazol. Esses medicamentos reduziram agitação em ensaios clínicos randomizados controlados e cegados. Quetiapina é usada frequentemente, mas há evidências contraditórias quanto a sua eficácia. Para casos de doença de Parkinson ou parkinsonismo que pioram com antipsicóticos, a pimavanserina é a melhor opção por não causar sintomas extrapiramidais, porém a medicação não está disponível no Brasil.

Outras terapias de segunda linha são os anticonvulsivantes com efeito estabilizador de humor como carbamazepina, gabapentina e ácido valpróico. O antagonista alpha-1 prazosin e canabinóides como nabilona também são opções. Esses agentes podem ser usados sequencialmente ou em combinação.

Nos casos de agitação grave com perigo para o paciente, o melhor local para tratamento é um pronto atendimento e o uso de antipsicóticos por via intramuscular é a primeira opção. Benzodiazepínicos de ação rápida também podem ser utilizados.

O documento ainda cita canabinóides como o tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol. O THC é citado como opção para controle de ansiedade, comportamentos relacionados a medo e pensamentos de morte. Já o canabidiol parece ter efeito sobre ansiedade, apetite, sono, percepção da dor e náuseas.