Manejo da Agitação na Demência: Consenso da Associação Internacional de Psicogeriatria

Criado em: 15 de Maio de 2023 Autor: Raphael Coelho

Alterações comportamentais são comuns nos pacientes com doenças neurocognitivas. Esses sintomas são conhecidos pela sigla BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia). Neste tópico, vamos trazer o consenso de março de 2023 da Associação Internacional de Psicogeriatria (IPA, em inglês) sobre o manejo de um dos BPSD mais importantes do dia a dia do clínico: a agitação [1].

O que são os BPSD?

São sintomas neuropsiquiátricos decorrentes de quadros demenciais. Entre os mais importantes estão: agitação, ansiedade, apatia, depressão, desinibição, perambulação e alterações do sono. A agitação é um dos sintomas mais comuns nas demências e ocorre em qualquer momento da doença, mas principalmente em quem tem comprometimento cognitivo grave.

{Tabela1}

Em 2015, a IPA publicou a definição de agitação nas demências, com a intenção de padronizá-la para aplicação em pesquisas (tabela 1) [2]. Em 2023, a mesma associação traz um algoritmo de avaliação e tratamento dessa síndrome.

Como é a abordagem geral do BPSD?

Existem algumas abordagens sistemáticas para o manejo dos BPSD, como a TREA, DICE e TIME [3-5]. Todas levam em consideração que os sintomas neuropsiquiátricos na demência são resultado de interações complexas de causas internas e externas ao paciente. Deve ser feita análise interdisciplinar que avalie necessidades não atendidas, o contexto do aparecimento dos sintomas, os gatilhos e antecedentes do paciente. Causas orgânicas como infecções, falências orgânicas e sintomas como dor devem ser pesquisadas e tratadas. O impacto do ambiente e dos cuidadores nos sintomas também deve ser avaliado.

As intervenções não farmacológicas são consideradas as mais importantes. Há heterogeneidade dos estudos e pouca evidência sobre as melhores estratégias, pois cada indivíduo recebe intervenções individualizadas. Incluem-se atividade física, participação em eventos prazerosos, musicoterapia, discussão de experiências passadas, atividades em grupos, massagem, treinamento cognitivo e distração [4].

Quais medicamentos devemos fazer na agitação?

Existem poucos estudos sobre farmacoterapia para agitação em pacientes com doenças neurocognitivas.

No fluxograma 1, trouxemos o algoritmo de manejo da IPA para controle de agitação no paciente com demência.

{Fluxograma1}

O primeiro passo seria iniciar ou otimizar as doses dos anticolinesterásicos centrais e da memantina. Esses medicamentos podem reduzir agitação e psicose, principalmente nos pacientes com doença de Alzheimer e doença dos corpúsculos de Lewy.

A IPA sugere condutas diferentes em quatro tipos de agitação:

  • Com piora à noite
  • Com alterações do humor
  • Agitação moderada a grave que não precisa de tratamento em pronto-socorro
  • Agitação extrema com perigo para o paciente ou cuidadores

A agitação com piora noturna ou que tem padrão circadiano pode ser tratada com trazodona, um antidepressivo com efeito hipnótico. Aqui está incluída a síndrome do pôr do sol que é a agitação no entardecer. Antagonistas da orexina, como suvorexanto e lemborexanto, são sugeridos como segunda opção, mas não estão disponíveis no Brasil. A opção seguinte é um antipsicótico. É orientado evitar o uso de benzodiazepínicos pelo aumento do risco de quedas, sedação e fraturas.

Quando a agitação está acompanhada de alterações do humor, sugere-se o uso de citalopram. Esse antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina é o mais estudado para esse cenário e reduz a agitação no Alzheimer em doses de 30 mg/dia. Outros antidepressivos também podem ser tentados. Antipsicóticos ficam como opção nos casos que não respondem aos antidepressivos.

Na agitação moderada a grave, os antipsicóticos são a primeira opção de tratamento. Nos casos em que não é necessário o atendimento em pronto-socorro, podem ser usados risperidona, olanzapina, aripiprazol e brexpiprazol. Esses medicamentos reduziram agitação em ensaios clínicos randomizados controlados e cegados. Quetiapina é usada frequentemente, mas há evidências contraditórias quanto a sua eficácia. Para casos de doença de Parkinson ou parkinsonismo que pioram com antipsicóticos, a pimavanserina é a melhor opção por não causar sintomas extrapiramidais, porém a medicação não está disponível no Brasil.

Outras terapias de segunda linha são os anticonvulsivantes com efeito estabilizador de humor como carbamazepina, gabapentina e ácido valpróico. O antagonista alpha-1 prazosin e canabinóides como nabilona também são opções. Esses agentes podem ser usados sequencialmente ou em combinação.

Nos casos de agitação grave com perigo para o paciente, o melhor local para tratamento é um pronto atendimento e o uso de antipsicóticos por via intramuscular é a primeira opção. Benzodiazepínicos de ação rápida também podem ser utilizados.

O documento ainda cita canabinóides como o tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol. O THC é citado como opção para controle de ansiedade, comportamentos relacionados a medo e pensamentos de morte. Já o canabidiol parece ter efeito sobre ansiedade, apetite, sono, percepção da dor e náuseas.

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