Tempestade Tireotóxica

Criado em: 22 de Maio de 2023 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

A tempestade tireotóxica é uma urgência endocrinológica. Uma parte essencial do tratamento são as tionamidas, medicamentos antitireoidianos. Em abril de 2023, o JAMA Open publicou um estudo comparando duas tionamidas (propiltiouracil e metimazol) na crise tireotóxica. Este tópico revisa o tratamento dessa condição e traz os achados do artigo [1].

O que é tempestade tireotóxica?

Tireotoxicose é a síndrome clínica que ocorre por exposição a altas doses de hormônios tireoidianos. Esse excesso de hormônios pode ocorrer por várias causas, algumas com aumento do funcionamento da tireoide, outras não. Tempestade tireotóxica significa tireotoxicose em sua forma grave, ocasionando disfunção orgânica e risco à vida.

O diagnóstico habitual de tempestade tireotóxica é clínico, porém existem escalas como a de Burch-Wartofsky (tabela 1) para auxiliar na caracterização do quadro. Essa escala avalia parâmetros como sinais vitais e disfunção cardíaca, gastrointestinal e neurológica. Valores acima de 45 pontos na escala sugerem que o paciente esteja em uma tempestade tireotóxica. Pontuações entre 25 e 45 devem ser individualizadas e abaixo de 25 o diagnóstico de é improvável.

{Tabela1}

As diretrizes da Associação de Tireoide Americana de 2016, da Associação de Tireoide Europeia de 2018 e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia de 2013 sugerem a aplicação da escala de Burch-Wartofsky em pacientes com tireotoxicose para averiguar a existência de tempestade tireotóxica [2-4].

Como tratar pacientes com tempestade tireotóxica?

Pacientes com tempestade tireotóxica devem ser internados em UTI, pois a mortalidade é de 10 a 25%. O tratamento envolve três pontos: tratar a causa da tireotoxicose, tratar os sintomas e terapia de suporte. O foco desse tópico é o tratamento sintomático, que envolve principalmente betabloqueadores, corticoide e as tionamidas.

Os betabloqueadores são utilizados em pacientes com tempestade tireotóxica. Essa classe de medicações ajuda a controlar a frequência cardíaca, a pressão arterial e os tremores ao reduzirem a atividade adrenérgica. O propranolol em altas doses (> 160 mg/dia) é capaz de reduzir a concentração de T3 ao inibir a 5'-monodeiodinase, enzima que converte T4 em T3 [5]. Alguns autores colocam o propranolol como preferencial por conta desse efeito. Também podem ser utilizados atenolol, metoprolol ou infusão de esmolol. Insuficiência cardíaca é comum durante a tireotoxicose e é necessário cuidado no uso de betabloqueadores nesses pacientes, pois podem agravar a cardiomiopatia.

Os corticoides inibem a conversão de T4 para T3 e ajudam a controlar condições autoimunes como doença de Graves. Além disso, podem prevenir um estado de insuficiência adrenal relativa que ocorre na tireotoxicose [6]. São comumente utilizados em tempestade tireotóxica, baseando-se principalmente em opinião de especialistas. Opções possíveis são hidrocortisona 300 mg em dose inicial seguido de 100 mg a cada 8 horas ou dexametasona 2 mg a cada 6 horas.

As tionamidas inibem a produção de novos hormônios tireoidianos, sendo representadas principalmente pelo propiltiouracil e o metimazol. O propiltiouracil é colocado como preferencial na tempestade tireotóxica por muitos autores, pois também inibe a transformação periférica de T4 em T3. A diretriz da associação americana de tireoide recomenda uma dose de ataque de 500 a 1000 mg seguida de 250 mg de 4/4 horas [2].

Soluções contendo iodo podem ser utilizadas, pois agudamente bloqueiam a secreção hormonal pela tireoide e diminuem a biossíntese de novos hormônios (efeito Wolff-Chaikoff). Contudo, só devem ser administradas no mínimo uma hora após a primeira dose de tionamida, para prevenir que o iodo seja utilizado na síntese de novos hormônios (efeito Jod-Basedow).

Outras modalidades de tratamento podem ser utilizados em casos graves ou refratários, como colestiramina, plasmaférese e tireoidectomia de urgência.

O que o estudo encontrou?

Essa coorte multicêntrica dos Estados Unidos estudou pacientes acima de 18 anos que internaram com o diagnóstico de tempestade tireotóxica. Os pesquisadores selecionaram apenas pacientes que utilizaram corticoide, com o intuito de diferenciar a tempestade tireotóxica de tireotoxicose grave.

O desfecho primário foi um composto de mortalidade ou alta para uma unidade de cuidados paliativos, comparando os que utilizaram propiltiouracil versus metimazol. Com 1383 pacientes, o estudo não encontrou diferença estatística entre metimazol e propiltiouracil em relação ao desfecho primário. A mortalidade total do estudo foi de 7,4%.

Avaliou-se também a diferença de custos da internação em relação às duas drogas. Não houve diferença entre os grupos. Eventos adversos como insuficiência hepática, agranulocitose, pancreatite ou necessidade de tireoidectomia tiveram baixa incidência.

Os resultados questionam a preferência pelo propiltiouracil no contexto de tempestade tireotóxica. Essa linha é adotada pela diretriz japonesa, que argumenta com dados locais mostrando resultados similares com as duas drogas [7].

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book Guidelines

2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis

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Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016.

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Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018.

Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Ana Luiza Maia; Rafael S. Scheffel; Erika Laurini Souza Meyer; Glaucia M. F. S. Mazeto; Gisah Amaral de Carvalho; Hans Graf; Mario Vaisman; Lea M. Z. Maciel; Helton E. Ramos; Alfio José Tincani; Nathalia Carvalho de Andrada; Laura S. Ward. Consenso brasileiro para o diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab 57. 2013.

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