Novos Critérios de Duke para o Diagnóstico de Endocardite Infecciosa

As mudanças nos critérios microbiológicos envolvem o aumento no número de bactérias classificadas como 'típicas' e a introdução de novas maneiras de identificá-las. Embora as bactérias 'típicas' de endocardite não sejam necessariamente as causadoras mais frequentes desta condição, a sua detecção é fortemente vinculada à doença.

A lista expandida agora inclui:

• Todos os Streptococcus, exceto Streptococcus pyogenes e pneumoniae (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32580572/)
• Staphylococcus lugdunensis, a única espécie coagulase-negativa nesta categoria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33378000/)
• Enterococcus faecalis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35262664/)

Além disso, adicionaram-se bactérias similares aos Streptococcus, como Abiotrophia, Granulicatella e Gemella, que são menos conhecidas e muitas vezes confundidas com contaminantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31667201/).

Quando o paciente possui dispositivos intracardíacos implantáveis, microrganismos adicionais podem provocar endocardite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35373870/). Nesse sentido, o Duke 2023 estabelece uma categoria de bactérias 'típicas' quando há suspeita de endocardite associada a um desses dispositivos. Aqui, Staphylococcus coagulase-negativo, Pseudomonas e até micobactérias não tuberculosas podem ser consideradas 'típicas' (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17392239/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28852678/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26213691/). Uma listagem completa dos microrganismos 'típicos' pode ser encontrada na tabela 3.

Agora, além da cultura tradicional, técnicas como PCR (reação em cadeia da polimerase), amplicon e metagenômica são utilizados para identificar bactérias de crescimento lento ou difícil, como Coxiella burnetti, Bartonella spp e Tropheryma whipplei (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30742071/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33410648/).

A ecocardiografia ainda é o exame de imagem de primeira linha para detecção de endocardite, permanecendo como critério maior no Duke 2023. A presença de vegetação é o sinal mais evidente na ecocardiografia, mas outras complicações em folhetos valvares e estruturas para-valvares como abscessos e aneurismas podem ser igualmente indicativas de endocardite. A ecocardiografia transesofágica é normalmente necessária em casos suspeitos, principalmente quando existem próteses valvares, dispositivos cardíacos ou suspeita de complicações.

Mesmo com a alta acurácia da ecocardiografia transesofágica, existem situações desafiadoras em que o exame não consegue confirmar ou descartar o diagnóstico. Nesse cenário, a tomografia computadorizada cardíaca (TCC) pode ser utilizada como investigação adicional, fato já mencionado nos critérios de 2015. Embora a capacidade da TCC de detectar vegetações seja inferior à da ecocardiografia, ela apresenta maior sensibilidade para a detecção de lesões para-valvares graças à sua maior resolução espacial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29555833/). A combinação de TCC e ecocardiografia oferece sensibilidade superior para o diagnóstico de todas as lesões valvares e para-valvares em comparação com qualquer uma das modalidades isoladamente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643945/). Por essa razão seu uso foi destacado nos novos critérios.

A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons com fluordesoxiglucose-18F ([18F]FDG PET/CT) foi incluída como modalidade de imagem no ESC 2015. Ela supera as limitações diagnósticas da ecocardiografia ao avaliar materiais protéticos, permitindo a reclassificação de um grande número de casos suspeitos de endocardite valvar protética de "possível" para "definitiva" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32507019/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29086386/). O papel deste exame é particularmente evidente no diagnóstico de infecção cardíaca em pacientes com implantes cardíacos complexos, como várias válvulas protéticas, válvulas aórticas combinadas com enxertos e doença cardíaca congênita. A indicação atual de [18F]FDG PET/CT é para pacientes com alta suspeita clínica de endocardite de valva protética, mas ecocardiografia não diagnóstica.

Outras modalidades como a cintilografia com leucócitos marcados (mencionada no ESC2015), assim como a ressonância magnética e angiografia via tomografia acopladas a eletrocardiograma não foram incluídas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27746163/).

Foram definidos três cenários a partir dos critérios diagnósticos:

Endocardite confirmada:

• 2 critérios maiores
• 1 critério maior e 3 critérios menores
• 5 critérios menores
• Confirmação patológica (tabela 4)

Endocardite possível:

• 1 critério maior e 1 critério menor
• 3 critérios menores

Endocardite rejeitada:

• Não preenche critérios para endocardite possível
• Diagnóstico alternativo forte que explica os sintomas/sinais
• Falta de recorrência após antibioticoterapia por menos de 4 dias
• Ausência de sinais macroscópicos e/ou patológicos de endocardite infecciosa em cirurgia ou autópsia após uso de antibioticoterapia por menos de 4 dias

Esses critérios ainda não foram validados. O critério modificado em 2000 apresentava sensibilidade de 60 a 80% e especificidade de 80%. Com a modificação proposta em 2015 pela European Society of Cardiology, a sensibilidade aumentou para 85% e a especificidade para 98%. Se considerarmos endocardite associada a próteses há uma queda de sensibilidade e especificidade para 57% e 83%, respectivamente, com os critérios de 2000. Já com os critérios de 2015 há um aumento da sensibilidade para 95% e uma diminuição da especificidade para 71% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563658/). Nos próximos anos teremos a validação dos critérios atuais para avaliar se há superioridade com relação aos critérios antigos.

Baixe aqui uma comparação dos critérios diagnósticos de endocardite infecciosa ESC 2015 e Duke 2023 que montamos para você assinante do Guia.