Etomidato na Intubação de Sequência Rápida

O etomidato é um dos sedativos mais utilizados na intubação por ter uma ação rápida e relativa estabilidade hemodinâmica. Em abril de 2023, foi publicada no Journal of Critical Care uma meta-análise comparando o etomidato contra outros sedativos em intubação de pacientes críticos [1]. Este tópico revisa o uso de etomidato na intubação e traz os resultados do novo estudo.

Agentes sedativos na intubação de sequência rápida

Em pacientes críticos, todos os agentes sedativos para intubação podem causar hipotensão.

A instabilidade hemodinâmica ocorre em até 42% dos pacientes críticos que precisam ser intubados. Cerca de 90% dos pacientes com essa complicação precisam iniciar ou aumentar a dose de vasopressores durante o procedimento. A ocorrência de instabilidade hemodinâmica está associada à mortalidade [2].

Os agentes sedativos devem ter um início de ação rápido (em até 60 segundos), induzindo inconsciência. Os medicamentos mais disponíveis para sedação são etomidato, quetamina, propofol e midazolam (veja tabela 1). Esses sedativos são altamente lipofílicos, cruzando a barreira hematoencefálica rapidamente e agindo em segundos.

Agentes sedativos para intubação de sequência rápida

Houve uma redução significativa no uso do midazolam nas últimas décadas, atualmente considerado como opção apenas quando outros agentes não estão disponíveis. O midazolam é comumente subdosado na intubação de emergência e pode causar hipotensão significativa em doses habituais (0,2 a 0,3 mg/kg) [3]. Para evitar esse efeito colateral, muitas vezes doses menores são feitas, o que pode lentificar o início de ação e reduzir a profundidade da sedação.

De acordo com os registros NEAR, o etomidato é o medicamento mais utilizado atualmente. Sua ação rápida e relativa estabilidade hemodinâmica em comparação com os outros agentes explicam essa tendência.

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Uso do etomidato na intubação de sequência rápida

O etomidato é um derivado imidazólico que possui efeito hipnótico, mas sem efeito analgésico. Sua ação ocorre através da potencialização da atividade do neurotransmissor GABA.

O etomidato é visto como o sedativo mais estável do ponto de vista cardiovascular entre as opções disponíveis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32592205/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686305/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32602974/). Também é considerado uma boa escolha na intubação de pacientes com hipertensão intracraniana. O medicamento atenua o aumento da pressão intracraniana e preserva a estabilidade hemodinâmica durante o procedimento.

A dose usual é de 0,3 mg/kg. Em pacientes instáveis, uma dose de 0,15 mg/kg pode ser suficiente para gerar hipnose adequada enquanto tenta-se manter a estabilidade.

O etomidato causa inibição reversível da produção de cortisol através do bloqueio da enzima 11-beta-hidroxilase. Esse efeito é mais intenso durante a infusão contínua, modo de administração em que não é mais indicado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10460557/). Por conta desse mecanismo, seu uso no paciente crítico é debatido, especialmente na sepse. As evidências atuais não são definitivas sobre essa questão, com poucos estudos randomizados com baixo risco de viés sobre o assunto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34046636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19573904/). Uma meta-análise de ensaios clínicos com pacientes críticos gerais, não apenas sépticos, não evidenciou aumento de mortalidade com o uso da droga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25568981/).

Um dos ensaios clínicos randomizados mais recentes foi o EvK de 2022 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34904190/). Esse estudo foi realizado em um centro único dos Estados Unidos comparando etomidato com quetamina em pacientes críticos. Os resultados mostraram maior sobrevida em sete dias com a quetamina, um benefício que não se manteve com 28 dias. O poder do estudo foi adequado, mas é difícil generalizar os resultados pelo alto risco de viés:

O time responsável pela via aérea poderia ter excluído pacientes que não foram excluídos pelo protocolo.
Os clínicos assistentes não estavam cegados, o que significa que sabiam qual tratamento estava sendo administrado. Os pacientes do grupo quetamina receberam mais vasopressores, o que pode ter influenciado na taxa de mortalidade precoce em sete dias.
A avaliação dos desfechos também não foi cegada, ou seja, os avaliadores sabiam qual tratamento cada paciente recebeu.

O que a nova meta-análise evidenciou?

A revisão sistemática e meta-análise em questão incluiu onze ensaios clínicos, entre eles o estudo EvK de 2022. A intervenção avaliada foi uso de etomidato contra qualquer outra droga sedativa na intubação de doentes críticos adultos. O desfecho primário avaliado foi mortalidade.

A meta-análise encontrou um aumento de mortalidade com o uso de etomidato (23% vs. 20%; RR 1,16; IC 95% 1,01 - 1,33). Quando comparado exclusivamente à quetamina, o resultado se manteve.

Dos onze ensaios clínicos incluídos, três contribuíram com a maior parcela da população avaliada. O estudo EvK teve um peso de 21%, sendo o estudo que mais impactou no resultado evidenciado pela meta-análise. Ainda assim, o intervalo de confiança ficou bem próximo de 1.

Esta não é uma evidência definitiva contra o uso de etomidato, mas levanta uma preocupação. O etomidato continua sendo uma opção na intubação de sequência rápida, principalmente em pacientes hipotensos quando as outras opções são propofol e midazolam. A quetamina é uma boa escolha neste contexto de dúvida na literatura, especialmente em pacientes com choque séptico.