Vonoprazana para Helicobacter pylori

A vonoprazana pertence a uma nova categoria de medicações anti-ulcerosas disponíveis recentemente. Em junho de 2022, um estudo publicado no Gastroenterology avaliou o uso de vonoprazana no tratamento de Helicobacter pylori [1]. Em outubro de 2022, a mesma revista também publicou um artigo que avaliou o uso de vonoprazana no tratamento de esofagite erosiva [2]. Este tópico revisa o mecanismo de ação e os usos dessa nova medicação.

Bloqueadores de ácido competitivos com potássio

A acidose gástrica é um fator comum em doenças gastrointestinais como doença ulcerosa péptica, doença do refluxo gastroesofágico, infecção por Helicobacter pylori e síndrome de Zollinger-Ellison [3-5]. O tratamento dessas doenças frequentemente envolve a supressão da produção de ácido gástrico por meio de inibidores da bomba de prótons (IBP) ou bloqueadores do receptor histamínico H2.

Os bloqueadores de ácido competitivos com potássio (P-CAB) têm como alvo a mesma bomba de prótons (H+/K+ ATPase) que os IBP, mas atuam de forma diferente, competindo com a ligação de potássio. Em estudos in vitro, os P-CAB reduziram a acidez gástrica de forma mais intensa e prolongada que os IBP, independentemente do pH [6].

Os efeitos adversos mais comuns dos P-CABs são náuseas, diarreia e rash cutâneo. Mais estudos e experiência com a medicação são necessários para avaliar seus riscos a médio e longo prazo.

No Brasil, a medicação vonoprazana foi aprovada pela Anvisa em 2020 e está disponível com o nome comercial de Inzelm nas doses de 10 e 20 mg.

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Tratamento de esofagite erosiva

Em junho de 2022, foi publicado no Gastroenterology um ensaio clínico duplo-cego, randomizado com 1024 pacientes que comparou vonoprazana com lansoprazol para tratamento de esofagite erosiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36228734/). O estudo teve duas fases: a fase de cura, com duração de 8 semanas; e a fase de manutenção, com 24 semanas.

Na primeira fase, o desfecho estudado foi cura da esofagite, avaliada por endoscopia após 8 semanas de tratamento com vonoprazana 20 mg ou lansoprazol 30 mg. Na fase de manutenção, o desfecho primário foi cura mantida da esofagite, também avaliada por endoscopia, após o tratamento com vonoprazana 20 mg, vonoprazana 10 mg ou Lansoprazol 30 mg.

Em ambos os cenários, a vonoprazana foi superior ao lansoprazol, com taxa de cura em 8 semanas de 92,9% e 84,6%, respectivamente. A manutenção de cura em 24 semanas ocorreu em 80,7% dos indivíduos em uso de Vonoprazana 20 mg, 79,2% com vonoprazana 10 mg e 72% com lansoprazol 30 mg. A taxa de eventos adversos foi semelhante entre os medicamentos.

Tratamento de Helicobacter pylori

Outro estudo publicado em junho de 2022 na Gastroenterology foi um ensaio clínico duplo-cego, randomizado com 1046 pacientes para avaliação de tratamento de infecção por Helicobacter pylori (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35679950/). Três tratamentos foram comparados:

Vonoprazana e amoxicilina (dupla terapia com vonoprazana) por 14 dias;
Vonoprazana, amoxicilina e claritromicina (tripla terapia com vonoprazana) por 14 dias;
Lansoprazol, amoxicilina e claritromicina (tripla terapia com lansoprazol) por 14 dias.

O desfecho primário foi taxa de erradicação na 6a semana, 4 semanas após a última dose do tratamento. A tripla terapia com vonoprazana foi superior à tripla terapia com lansoprazol para erradicação de Helicobacter pylori. Já a dupla terapia com vonoprazana foi não inferior à tripla terapia com lansoprazol.

O que esses estudos trazem?

As diretrizes americanas de tratamento de doença do refluxo gastroesofágico de 2022 e de tratamento de Helicobacter pylori de 2017, bem como o IV Consenso Brasileiro sobre a infecção do Helicobacter pylori de 2018 não incluem o uso dos P-CAB (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807007/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28071659/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043876/). Isso se deve em parte ao fato de que a maioria das evidências iniciais para o uso dessas medicações foi baseada em estudos realizados em populações asiáticas, especialmente no Japão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26201312/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29873436/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31434101/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32666199/).

No entanto, o consenso chinês de doença do refluxo gastroesofágico de 2020 e a diretriz de doença do refluxo gastroesofágico da Japanese Society of Gastroenterology de 2021 recomendam o uso de P-CAB no tratamento da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34105263/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35226174/). A sexta edição do consenso de Maastricht/Florence de 2021 sobre o tratamento de Helicobacter pylori, publicado no GUT em 2022, já coloca os P-CAB como superiores aos IBP no tratamento da doença (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35944925/).

Os dois estudos discutidos aqui foram realizados em populações dos Estados Unidos e da Europa, solidificando o papel dessas medicações no tratamento da DRGE e na infecção por H. pylori, bem como a superioridade dos P-CAB em relação aos IBP. Espera-se que as futuras diretrizes contemplem as novas evidências.