Diretriz sobre Tratamento para Fase Aguda de Transtorno Depressivo Maior

Em fevereiro de 2023, o American College of Physicians (ACP) publicou recomendações sobre tratamentos não farmacológicos e farmacológicos na fase aguda de um transtorno depressivo maior [1]. Este tópico traz as recomendações e revisa o tema.

Introdução

O transtorno depressivo maior (TDM) é comum e causa uma grande carga de incapacidade, com custos para os indivíduos, sociedade e sistemas de saúde [2]. Em 2020, estima-se que 21 milhões de adultos nos Estados Unidos tiveram pelo menos um episódio de TDM, representando 8,4% de todos os adultos daquele país. Na américa latina, o Brasil é o país com maior prevalência dessa condição.

O TDM é a presença de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer em atividades associada a pelo menos mais quatro critérios diagnósticos ou sintomas da tabela 1. O quadro deve durar por pelo menos duas semanas e causar sofrimento significativo ou prejuízo em áreas sociais, profissionais ou outras áreas importantes da vida. Sempre deve-se descartar que o episódio não é secundário ao uso de substâncias ou a outra condição médica.

Critérios diagnósticos de transtorno depressivo maior

O tratamento do TDM tem três fases: aguda (6 a 12 semanas), continuação (4 a 9 meses) e manutenção (≥ 1 ano). Durante a fase aguda, os sintomas são tratados até a remissão. Remissão e resposta ao tratamento podem ser quantificadas por meio de ferramentas como o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ou a Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D ou HDRS). Pela escala HAM-D, resposta ao tratamento é definida como redução de 50% ou mais na gravidade da depressão e remissão como é definida como pontuação menor ou igual a 7 [3].

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Tratamento inicial

O tratamento inicial tem dois componentes: não farmacológico e farmacológico.

O tratamento não farmacológico consiste em psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental, humanística, etc), uso de medicina alternativa (por exemplo, acupuntura) e atividade física regular.

Quanto ao tratamento farmacológico, o uso de antidepressivos de segunda geração (AD2) é comum devido a disponibilidade, posologia e efetividade. Uma metanálise de 2011 não encontrou diferenças significativas entre os AD2 em relação aos benefícios clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22147715/).

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As diferenças entre os AD2 estão nos perfis de efeitos adversos comuns, contraindicações, precauções e nos custos (veja as tabela 2 e tabela 3). Os principais efeitos adversos incluem constipação, diarreia, náusea, insônia, sonolência e disfunção sexual.

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Na fase aguda do TDM leve, a diretriz sugere monoterapia com terapia cognitivo-comportamental (TCC) como tratamento inicial (recomendação fraca; qualidade da evidência baixa). Já na fase aguda de TDM moderado a grave, a recomendação é de monoterapia com TCC ou um AD2 como tratamento inicial (recomendação forte; qualidade da evidência moderada).

A terapia combinada é uma possibilidade. A decisão deve ser individualizada e baseada nas comorbidades e preferências do paciente. Não há evidência de benefício adicional em resposta ou remissão de sintomas com terapia combinada quando comparada à monoterapia com AD2 após 12 a 26 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689750/).

O tratamento deve ser iniciado com dose baixa para reduzir a ocorrência de eventos adversos e aumentar a aderência. Deve-se monitorar os sintomas após uma a duas semanas do início da medicação e otimizar a dose progressivamente até obter bom controle de sintomas ou remissão. Não é necessário atingir a dose máxima da medicação se o paciente obteve a resposta/remissão com a dose inferior à máxima.

Segunda linha de tratamento

Até 70% dos pacientes com TDM não atingem a remissão após o tratamento farmacológico inicial com um AD2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36689750/).

Quando a resposta clinicamente satisfatória ou remissão não for obtida com a monoterapia inicial com AD2 em dose otimizada, a diretriz recomenda duas estratégias:

Mudar para um segundo AD2 ou associar um segundo tratamento farmacológico (recomendação fraca; evidência de baixa qualidade)
Mudar para psicoterapia ou associar a TCC ao AD2 (recomendação fraca; qualidade da evidência baixa).

A mudança para outro AD2 provavelmente resultará numa taxa de resposta e remissão semelhante segundo a diretriz. Contudo, a falha com uma medicação não prediz a ausência de resposta a outro AD2.