Diagnóstico e Manejo de Insuficiência Cardíaca com Peptídeos Natriuréticos

Peptídeos natriuréticos são exames que podem auxiliar no diagnóstico e manejo da insuficiência cardíaca. Em maio de 2023, as sociedades de cardiologia da Europa, Estados Unidos e Japão publicaram em conjunto um documento sobre esse assunto [1]. Este tópico revisa o tema.

O que são os peptídeos natriuréticos?

Peptídeos natriuréticos são substâncias com ação hormonal sobre vários órgãos e sistemas. Os principais peptídeos são:

ANP - peptídeo natriurético do tipo A ou atrial
BNP - peptídeo natriurético do tipo B ou cerebral (de brain, no inglês)
CNP - peptídeo natriurético do tipo C

BNP e ANP possuem ação de diurese, vasodilatação, inibição da secreção de aldosterona, inibição da hipertrofia e fibrose miocárdica. O CNP possui função no sistema nervoso central e nos ossos.

Na insuficiência cardíaca (IC) inicial, peptídeos natriuréticos têm efeito relevante, pois agem como contraponto ao sistema angiotensina aldosterona. Na doença avançada, a ação dos peptídeos natriuréticos é menor. Nessa fase, há redução da produção dos peptídeos, aumento da velocidade de remoção da circulação e da degradação enzimática pela neprilisina.

O peptídeo natriurético do tipo B pode ser dosado na sua forma ativa (BNP) e na sua forma inativa (NT-pro-BNP), ambos degradados do proBNP. Já o peptídeo natriurético do tipo A pode ser quantificado através da dosagem do MR-proANP.

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Dosagem na insuficiência cardíaca

A dosagem dos peptídeos natriuréticos deve sempre ser realizada na suspeita de IC aguda ou crônica agudizada. O valor preditivo negativo do BNP é de 94 a 97% - o que reforça seu papel na exclusão do diagnóstico. Os valores de corte para a hipótese de IC aguda ou crônica agudizada estão detalhados na tabela 1.

[tabela id=352 index=1]

No contexto de IC crônica, a dosagem do BNP tem menor relevância. Nessa situação, a concentração tende a ser menor e sofrer mais influência de outros fatores. Nesse cenário do paciente ambulatorial, os cortes recomendados pela diretriz da ESC de 2021 são BNP acima de 35 pg/ml e NT-proBNP acima de 125 pg/mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/).

O BNP não é confiável no paciente com IC crônica em uso de inibidores do receptor da angiotensina/neprilisina (ARNI) - sacubitril/valsartana. A neprilisina degrada os peptídeos natriuréticos e a sua inibição pode aumentar os níveis de BNP. Nesses casos, recomenda-se usar a dosagem de NT-pro-BNP para avaliar congestão. O estudo PROVE-HF demonstrou que o NT-pro-BNP teve relação com mudanças no volume do átrio e ventrículo esquerdo em pacientes em uso de ARNI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31475295/).

[tabela id=353 index=2]

Existem outros fatores que podem alterar o resultado da dosagem do BNP. Eles estão descritos na tabela 2.

Curva de peptídeo

A variação do BNP durante uma internação por descompensação de IC tem papel prognóstico. A revisão considera uma queda relevante quando acima de 30% entre a admissão e o momento de euvolemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37098791/). No estudo PRIMA II, a queda de BNP em menos de 30% durante a internação refletiu pior prognóstico, independentemente da terapia escolhida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29242350/).

Outro uso do peptídeo natriurético no contexto da IC aguda é no momento da desospitalização. Manutenção de congestão - estimada pelos valores do BNP - implica em pior prognóstico. Há trabalhos mostrando melhor prognóstico em pacientes que recebem alta com valores de BNP menores.

O valor do BNP não deve ser usado isoladamente para impedir a desospitalização. Porém, pacientes que mantiveram concentrações altas de BNP ou que não apresentaram queda relevante durante a internação, podem se beneficiar de acompanhamento ambulatorial mais precoce.

Você pode ouvir mais sobre o uso de BNP em TdC em Bolus - quando usar o BNP.