Revisão de Adenoma de Hipófise
Adenomas de hipófise são a causa mais comum de massas na sela túrcica, muitas vezes descobertos incidentalmente em ressonâncias de crânio. Em abril de 2023 o Journal of American Medical Association (JAMA) publicou uma revisão sobre adenomas de hipófise [1]. Este tópico revisa a apresentação clínica, o diagnóstico e o tratamento dessa condição.
Apresentação clínica
Os adenomas de hipófise (AH) são as neoplasias mais comuns da sela túrcica. A prevalência de AH clinicamente aparente na população geral é de aproximadamente 1 em cada 1100 pessoas. Esses tumores podem ser funcionantes - com secreção autônoma de hormônios - e não funcionantes. Eles são classificados em macro (≥ 10mm) e microadenomas (< 10mm). Os macroadenomas correspondem a 48% dos tumores [1].
Os tumores não funcionantes causam sintomas por compressão de estruturas, o que ocorre em 30% dos casos. O efeito de massa pode causar sintomas neurológicos ou deficiências hormonais por comprometimento do tecido hipofisário normal. Dentre os AH funcionantes, os sintomas podem ocorrer também pela produção hormonal, e são quatro tipos principais:
- Prolactinoma - mais prevalente (53% dos casos)
- Somatotrofinoma - adenomas produtores de GH (12%)
- Corticotrofinoma - adenomas produtores de ACTH (4%)
- Tirotrofinoma - tumores secretores de TSH (1%)
O prolactinoma é a causa mais comum de hiperprolactinemia. Em um estudo multicêntrico brasileiro com 1.234 indivíduos com hiperprolactinemia, os prolactinomas foram responsáveis por 56% dos casos, seguidos pela hiperprolactinemia induzida por drogas (14%) e a macroprolactinemia (9%). AH não funcionantes foram responsáveis por 6% dos casos [2].
Pessoas com hipopituitarismo devido a adenomas hipofisários têm um aumento de aproximadamente duas vezes na mortalidade por todas as causas em comparação com a população em geral (taxas absolutas não disponíveis) [3].
Quando há efeito de massa secundário aos macroadenomas, pode ocorrer cefaleia (17-75% dos pacientes), alteração de campo visual (18-78%) ou hipopituitarismo (34-89%) [4]. A alteração mais comum do campo visual é a hemianopsia temporal bilateral. Entre 4% e 10% dos pacientes apresentam apoplexia hipofisária, que consiste em hemorragia súbita dentro do tumor, caracterizada por cefaléia intensa e alteração no campo visual de início hiperagudo.
Os principais sintomas relacionados ao excesso de hormônios em cada AH funcionante estão descritos na tabela 1.
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Diagnóstico
Todos os pacientes com AH devem realizar avaliação laboratorial e neuroimagem. Sugere-se a dosagem de prolactina sérica, IGF-1, ACTH e do cortisol livre na urina de 24 horas. Os exames complementares estão listados na tabela 2.
A ressonância magnética (RM) de sela túrcica com contraste define o tamanho e as características do AH. Quando há contraindicação à RM, a tomografia pode ser utilizada nesta avaliação [5]. Veja exemplos de imagem de macroadenoma na ressonância.
Prolactinoma
Por ser o tumor mais prevalente, recomenda-se sempre a dosagem da prolactina sérica. A secreção de prolactina é proporcional ao tamanho do tumor e o diagnóstico é definido quando a prolactina sérica é > 250 μg/L [6].
Quando há valores de prolactina < 200 μg/L, deve-se pensar em outras causas de hiperprolactinemia:
- Medicamentos: antipsicóticos (risperidona, haloperidol), antidepressivos tricíclicos, opióides, metoclopramida
- Gravidez
- Hipotireoidismo primário
- Síndrome de ovário policístico
- Doença renal crônica
- Cirrose
Para estabelecer que a hiperprolactinemia é causada por um medicamento, este deve ser suspenso durante 3 a 4 dias, se for seguro fazê-lo, e a prolactina pode ser medida novamente. A normalização da prolactina sérica confirma o diagnóstico de hiperprolactinemia induzida por fármacos. Se a medicação não puder ser suspensa, como no caso de antipsicóticos ou antidepressivos, é aconselhável realizar a neuroimagem para descartar um prolactinoma.
A secreção de prolactina é inibida pela dopamina produzida pelo hipotálamo. Alguns adenomas comprimem a haste hipofisária, o que prejudica a liberação de dopamina. Isso resulta em menos ação da dopamina, aumentando a prolactina. Esse é o motivo de alguns AH não funcionantes causarem hiperprolactinemia. Nesses pacientes, espera-se uma prolactina sérica < 150 μg/L.
Tratamento
Cirurgia com acesso transesfenoidal é o tratamento de primeira escolha para os AH que requerem tratamento, exceto o prolactinoma [6]. Apesar de menos frequente, a craniotomia pode ser necessária para ressecar um tumor grande, invasivo e/ou agressivo.
No AH não funcionante a cirurgia geralmente é indicada quando há efeito de massa, tamanho > 10 mm, compressão do quiasma óptico ou crescimento do tumor (se inicialmente assintomático) [4, 7].
As complicações mais comuns são fístula liquórica, hemorragia e meningite e ocorrem em até 1% dos pacientes [4, 7].
Prolactinoma
Cabergolina e bromocriptina são agonistas da dopamina. Esses medicamentos são o tratamento de escolha em pacientes com prolactinoma e em pacientes com hiperprolactinemia idiopática sintomática ou com possibilidade de gravidez.
As opções para tratamento são:
- Cabergolina: 0.5 a 2 mg/semana por via oral
- Bromocriptina: 2.5 a 10 mg/dia por via oral
Em uma metanálise de 2012 que comparou as duas drogas, a cabergolina foi associada a uma menor probabilidade de hiperprolactinemia persistente (RR 2,88; IC 95% 2,20-3,74), oligomenorreia (RR 1,85; IC 95% 1,40-2,36) e galactorreia (RR 3,41; IC 95% 1,90-5,84) [8].
Pacientes com macroprolactinoma precisam de seguimento oftalmológico regular com avaliação do campo visual. Na gravidez, a avaliação deve ser trimestral para detectar um crescimento clinicamente significativo do tumor [9].
A terapia é mantida indefinidamente nos indivíduos cujo AH não regrediu completamente. A suspensão do tratamento por ser tentada nas pessoas que atingem normoprolactinemia e regressão completa do tumor após pelo menos 2 anos de tratamento.
Os efeitos adversos mais comuns são náuseas, vômitos, cefaleia, tontura e hipotensão ortostática. Esses sintomas são mais frequentes no pacientes em uso de bromocriptina [8]. Os agonistas da dopamina devem ser evitados em indivíduos com antecedentes de transtorno de controle dos impulsos ou psicose, pois esses eventos foram reportados em 8-25% em uso das pessoas em uso dessas medicações.
Quando os pacientes têm contraindicação ou não respondem ao tratamento medicamentoso, eles são candidatos à cirurgia transesfenoidal [6]. A radioterapia é indicada para pacientes com tumores agressivos ou prolactinomas malignos, não responsivos aos agonistas dopaminérgicos e à cirurgia [10].
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