Comparação de Reposição Oral e Intramuscular de Vitamina B12

A American Family Physician fez uma publicação comparando a reposição de vitamina B12 oral e intramuscular [1]. Esse tópico aproveita a publicação e discute a via, indicações, dose e monitorização da reposição.

Princípios do tratamento

A deficiência de vitamina B12 deve ser sempre tratada, apesar da maioria dos pacientes serem assintomáticos ou terem sintomas leves. Algumas condições que aumentam o risco de deficiência de vitamina B12 estão agrupadas na tabela 1.

Existem três situações em que a reposição é mais urgente:

Anemia sintomática, especialmente Hb < 8 g/dL
Sintomas neurológicos ou neuropsiquiátricos
Gestação

A reposição pode ser feita por via oral ou parenteral. A via endovenosa não deve ser usada pelo risco de anafilaxia.

A diretriz de 2014 publicada no British Journal of Haematology indica a reposição parenteral de vitamina B12 para todos os pacientes sintomáticos [2].

Uma revisão de literatura recente da American Family Physician comparou a suplementação oral versus intramuscular [1]. Dentre os trabalhos, destaca-se um estudo publicado no British Medical Journal comparando a reposição oral com a intramuscular por 52 semanas [3]. O desfecho primário foi sucesso no tratamento, definido como concentração de vitamina B12 > 211 pg/mL nas semanas 8, 26 e 52. O estudo encontrou que a via oral foi não inferior à via intramuscular.

As vias intranasal e sublingual já foram testadas. A via intranasal não sofre efeito de passagem pelo trato gastrointestinal, porém não é facilmente disponível e pode causar alergias e rinite. A via sublingual é um opção considerada principalmente em crianças, idosos e pessoas que usam medicações que reduzem a absorção da vitamina, porém ainda são necessários mais estudos para comprovar a eficácia dessa via [4].

Apresentações de vitamina B12 disponíveis no Brasil

A hidroxocobalamina tem administração intramuscular e geralmente é bem tolerada. Os efeitos colaterais incluem prurido, exantema e mais raramente anafilaxia. As apresentações disponíveis no Brasil estão na tabela 2.

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Dose de reposição

O tempo de reposição dependerá da causa de base. Pessoas com condições não reversíveis - por exemplo cirurgia bariátrica, anemia perniciosa - receberão reposição durante toda a vida.

A dose indicada para reposição em adultos com sintomas neurológicos ou anemia sintomática é 1000 mcg de cianocobalamina ou hidroxicobalamina por via intramuscular diariamente ou uma a três vezes por semana na primeira semana. Em seguida, recomenda-se mais 1000 mcg uma vez por semana por mais quatro semanas. Após esse período, o tratamento de manutenção é com cianocobalamina 1000 mcg/mês ou hidroxocobalamina 1000 mcg a cada dois meses. Outra opção de manutenção é a reposição por via oral com 1000 a 2000 mcg/dia.

A dose indicada em adultos sem sintomas graves é de 1000 mcg intramuscular uma vez por semana por quatro semanas. Em seguida, a manutenção é feita com cianocobalamina uma vez ao mês ou hidroxocobalamina a cada dois meses. Outra opção é a suplementação oral desde o início do tratamento com 1000 mcg uma vez ao dia, pois é tão eficaz quanto a intramuscular em pacientes sem alteração de absorção.

Em indivíduos com absorção prejudicada de vitamina B12 por gastrite atrófica, a reposição de cobalamina oral em altas doses (por exemplo, 2000 mcg/dia) proporciona a absorção por um mecanismo independente de fator intrínseco no íleo terminal em funcionamento. É uma alternativa razoável como manutenção em pacientes que não toleram a via intramuscular.

Em pessoas vegetarianas e veganas, alterações na dieta ou suplementação oral podem ser consideradas de acordo com a situação clínica, especialmente durante a gravidez e a amamentação.

Monitorização

A frequência da monitorização dependerá da gravidade do quadro. O seguimento deve ser mais frequente em casos de anemia sintomática, sintomas neuropsiquiátricos e gravidez.

Reticulocitose deve ser evidente em sete a dez dias após a reposição, desde que o paciente tenha níveis adequados de ferro e folato. Após esse período, deve-se repetir o hemograma semestralmente no primeiro ano e anualmente após esse intervalo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24942828/).

Em pacientes sem sintomas graves, deve-se repetir hemograma e dosagem sérica de vitamina B12 após 4 a 8 semanas da reposição. Passado esse período, dosa-se com 6 meses e então anualmente.

Ausência de resposta

Em casos de ausência de resposta, deve-se revisitar o diagnóstico inicial e dosar novamente a vitamina B12.

Se o nível sérico de vitamina B12 está adequado, uma resposta abaixo do ideal pode indicar a presença de outra anemia coexistente (por exemplo, deficiência de ferro e/ou folato). Se o nível de vitamina B12 está baixo, deve-se verificar a adesão ao tratamento e a possibilidade de mudança de via (mudar da via oral para parenteral), além da dose utilizada.

Para saber mais sobre essa reposição, escute o episódio 129 - 7 armadilhas sobre vitamina B12.