Reposição de Vitamina B12
A American Family Physician fez uma publicação comparando a reposição de vitamina B12 oral e intramuscular [1]. Esse tópico aproveita a publicação e discute a via, indicações, dose e monitorização da reposição.
Princípios do tratamento
A deficiência de vitamina B12 deve ser sempre tratada, apesar da maioria dos pacientes serem assintomáticos ou terem sintomas leves. Algumas condições que aumentam o risco de deficiência de vitamina B12 estão agrupadas na tabela 1.
Existem três situações em que a reposição é mais urgente:
- Anemia sintomática, especialmente Hb < 8 g/dL
- Sintomas neurológicos ou neuropsiquiátricos
- Gestação
A reposição pode ser feita por via oral ou parenteral. A via endovenosa não deve ser usada pelo risco de anafilaxia.
A diretriz de 2014 publicada no British Journal of Haematology indica a reposição parenteral de vitamina B12 para todos os pacientes sintomáticos [2].
Uma revisão de literatura recente da American Family Physician comparou a suplementação oral versus intramuscular [1]. Dentre os trabalhos, destaca-se um estudo publicado no British Medical Journal comparando a reposição oral com a intramuscular por 52 semanas [3]. O desfecho primário foi sucesso no tratamento, definido como concentração de vitamina B12 > 211 pg/mL nas semanas 8, 26 e 52. O estudo encontrou que a via oral foi não inferior à via intramuscular.
As vias intranasal e sublingual já foram testadas. A via intranasal não sofre efeito de passagem pelo trato gastrointestinal, porém não é facilmente disponível e pode causar alergias e rinite. A via sublingual é um opção considerada principalmente em crianças, idosos e pessoas que usam medicações que reduzem a absorção da vitamina, porém ainda são necessários mais estudos para comprovar a eficácia dessa via [4].
A hidroxocobalamina tem administração intramuscular e geralmente é bem tolerada. Os efeitos colaterais incluem prurido, exantema e mais raramente anafilaxia. As apresentações disponíveis no Brasil estão na tabela 2.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Dose de reposição
O tempo de reposição dependerá da causa de base. Pessoas com condições não reversíveis - por exemplo cirurgia bariátrica, anemia perniciosa - receberão reposição durante toda a vida.
A dose indicada para reposição em adultos com sintomas neurológicos ou anemia sintomática é 1000 mcg de cianocobalamina ou hidroxicobalamina por via intramuscular diariamente ou uma a três vezes por semana na primeira semana. Em seguida, recomenda-se mais 1000 mcg uma vez por semana por mais quatro semanas. Após esse período, o tratamento de manutenção é com cianocobalamina 1000 mcg/mês ou hidroxocobalamina 1000 mcg a cada dois meses. Outra opção de manutenção é a reposição por via oral com 1000 a 2000 mcg/dia.
A dose indicada em adultos sem sintomas graves é de 1000 mcg intramuscular uma vez por semana por quatro semanas. Em seguida, a manutenção é feita com cianocobalamina uma vez ao mês ou hidroxocobalamina a cada dois meses. Outra opção é a suplementação oral desde o início do tratamento com 1000 mcg uma vez ao dia, pois é tão eficaz quanto a intramuscular em pacientes sem alteração de absorção.
Em indivíduos com absorção prejudicada de vitamina B12 por gastrite atrófica, a reposição de cobalamina oral em altas doses (por exemplo, 2000 mcg/dia) proporciona a absorção por um mecanismo independente de fator intrínseco no íleo terminal em funcionamento. É uma alternativa razoável como manutenção em pacientes que não toleram a via intramuscular.
Em pessoas vegetarianas e veganas, alterações na dieta ou suplementação oral podem ser consideradas de acordo com a situação clínica, especialmente durante a gravidez e a amamentação.
Monitorização
A frequência da monitorização dependerá da gravidade do quadro. O seguimento deve ser mais frequente em casos de anemia sintomática, sintomas neuropsiquiátricos e gravidez.
Reticulocitose deve ser evidente em sete a dez dias após a reposição, desde que o paciente tenha níveis adequados de ferro e folato. Após esse período, deve-se repetir o hemograma semestralmente no primeiro ano e anualmente após esse intervalo [2].
Em pacientes sem sintomas graves, deve-se repetir hemograma e dosagem sérica de vitamina B12 após 4 a 8 semanas da reposição. Passado esse período, dosa-se com 6 meses e então anualmente.
Ausência de resposta
Em casos de ausência de resposta, deve-se revisitar o diagnóstico inicial e dosar novamente a vitamina B12.
Se o nível sérico de vitamina B12 está adequado, uma resposta abaixo do ideal pode indicar a presença de outra anemia coexistente (por exemplo, deficiência de ferro e/ou folato). Se o nível de vitamina B12 está baixo, deve-se verificar a adesão ao tratamento e a possibilidade de mudança de via (mudar da via oral para parenteral), além da dose utilizada.
Para saber mais sobre essa reposição, escute o episódio 129 - 7 armadilhas sobre vitamina B12.
Aproveite e leia:
Psilocibina para Depressão Resistente
Depressão resistente é um desafio de tratamento. Muitas pesquisas têm estudado os alucinógenos nesse contexto. Um estudo de fase 2 publicado em novembro no New England Journal of Medicine (NEJM) testou várias doses de psilocibina, um alucinógeno presente em cogumelos, para depressão resistente. Vamos revisar esse tema e ver os resultados do trabalho.
Doença Arterial Periférica: Diretriz AHA/ACC 2024
Em junho de 2024, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) publicaram uma diretriz sobre manejo da doença arterial periférica. Esse documento substitui a diretriz de 2016. Esta revisão aborda a apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dessa condição com base nessa nova publicação.
Manejo de Hiperparatiroidismo Primário
O tratamento definitivo de hiperparatireoidismo primário (HPP) é cirúrgico. Há dúvidas sobre a indicação de cirurgia no HPP leve assintomático. O seguimento de longo prazo de um ensaio clínico importante sobre o tema acaba de ser publicado. Aproveitando a publicação, revisamos os principais pontos do manejo dessa condição.
Bicarbonato na Doença Renal Crônica
Foi publicada em abril de 2024 a diretriz de doença renal crônica do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Não houve recomendação de reposição de bicarbonato de sódio para acidose metabólica por ausência de ensaios clínicos grandes que embasam o uso. Essa mudança revisita a pergunta: será que tem evidência para uso do bicarbonato na doença renal crônica? Este tópico revisa o assunto.
Comparação entre Diretrizes de Hipertensão
O Journal of the American College of Cardiology (JACC) publicou uma análise das duas principais diretrizes de hipertensão arterial sistêmica (HAS) no mundo: a dos Estados Unidos (AHA/ACC) e da Europa (ESC/ESH). Neste tópico abordamos as principais divergências e concordâncias entre os dois documentos.