Hiperaldosteronismo Primário

Em geral, o rastreio de HP é indicado em pacientes com hipertensão resistente ou com hipertensão e hipocalemia. O subdiagnóstico pode ser decorrente dos seguintes motivos:

• Baixa taxa de rastreio em pacientes com hipertensão resistente - 2,1% em um registro americano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32008436/).
• HP é mais comum em pacientes com hipertensão resistente, porém pode estar presente em qualquer faixa de hipertensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33787826/).
• Hipocalemia não é tão frequente quanto se pensa - apenas 9 a 37% dos casos apresentam hipocalemia.
• Apesar de sintomas como fraqueza muscular, cãibras, parestesias, palpitações e poliúria estarem associados, são infrequentes e inespecíficos. A maioria dos pacientes é assintomática.

Pacientes com HP, quando comparados com pacientes com hipertensão essencial, apresentam maior risco de AVC, doença coronariana, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca, mesmo quando ajustado para os níveis de hipertensão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129575/).

O rastreio deve ser considerado em:

• Hipertensão resistente - Controle pressórico inadequado com 3 medicamentos, sendo um deles um diurético.
• Hipertensão moderada a grave - ≥140/90 mmHg.
• Hipertensão com massa adrenal incidental.
• Hipertensão com hipocalemia.

O teste de rastreio de escolha é a relação aldosterona-renina plasmática (RAR), sendo que a sensibilidade e especificidade variam conforme alguns limiares (tabela 1).

Alguns cuidados que devemos tomar para a realização da RAR:

• RAR é afetada pela maioria dos anti-hipertensivos utilizados rotineiramente (tabela 2).
• A coleta deve ser realizada 2 horas após despertar e ter deambulado, com ao menos 15 minutos de descanso antes da coleta.
• Doença renal crônica tende a reduzir os níveis de renina, podendo falsear a RAR para cima.
• Doença renovascular tende a aumentar a renina plasmática, tendendo a falsear a RAR para baixo.
• Manter potássio entre 4,0-5,0 mmol/L, visto que hipocalemia por ocasionar RAR falso-negativo.

Apesar de um teste imperfeito, duas medidas negativas em dias diferentes ajudam a excluir HP.

Em casos de RAR positivo, deve-se preferir encaminhar ao especialista para testes confirmatórios (teste de infusão com salina, teste de supressão com fludrocortisona ou teste de sobrecarga oral de sódio).

Após o diagnóstico, precisamos estabelecer a etiologia. As duas principais causas de HP são: adenoma de adrenal e hiperplasia adrenal.

Os testes de escolha para investigação são tomografia computadorizada de adrenal (avalia a presença de adenoma) e amostra venosa adrenal (avalia se a produção de aldosterona é uni ou bilateral).

Em casos de adenomas produtores de aldosterona unilaterais, a terapia de escolha é a adrenalectomia unilateral.

Em pacientes com doença adrenal bilateral, a terapia de escolha são os antagonistas dos receptores de mineralocorticoides. A medicação de escolha é a espironolactona, iniciada em doses de 12,5 a 25mg, com doses máximas de 100 a 400mg por dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21451421/). Em casos de efeitos colaterais importantes (ginecomastia, mastodinia, redução da libído, alterações menstruais), pode-se optar pela eplerenona.

A meta de tratamento é a normalização da pressão, da hipocalemia e da concentração de renina.