Causas e Avaliação da Febre Pós-Operatória: Guia Completo

A febre é uma das complicações pós-operatórias mais comuns. Pode ser parte de uma resposta normal à cirurgia ou ter uma causa patológica, como infecções. Este tópico discute as causas mais comuns e a investigação desse cenário.

Como fazer a avaliação inicial?

Febre pós-operatória (PO) é definida por elevação da temperatura corporal acima de 38ºC após um procedimento cirúrgico maior, como cirurgias torácicas, intra-abdominais e pélvicas [1].

A maioria dos episódios de febre que ocorrem nas primeiras 48 horas da cirurgia são benignos e autolimitados, associados à resposta inflamatória sistêmica [2].

Febre persistente, especialmente após o segundo a terceiro dia de PO, aumenta a probabilidade de uma causa infecciosa para o quadro. Causas não infecciosas também devem ser consideradas, pois representam boa parte das etiologias de febre nesse grupo [2,3].

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Quais são as principais causas de febre no pós-operatório?

As causas de febre no pós-operatório podem ser divididas em quatro grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16570551/):

Infecciosas
Trombóticas
Drogas
Endocrinopatias

Atelectasia era considerada a principal causa de febre pós-operatória, mas estudos recentes não demonstraram associação entre atelectasia e febre PO (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21527508/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7813318/). A incidência de atelectasia atinge o pico nas primeiras 48 horas de pós-operatório, mesmo período em que ocorre a maior liberação de citocinas em resposta à cirurgia.

Infecciosas

As infecções de sítio cirúrgico (ISC) ocorrem no local ou próximas da incisão operatória. A maioria dos pacientes com ISC tem dor, eritema, calor e drenagem purulenta na incisão em 5 a 10 dias após a cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12573036/). Os sintomas surgem em até 30 dias após o procedimento, mas podem demorar até 90 dias no caso de implante de prótese.

Alguns fatores de risco associados a ISC ajudam a aumentar a suspeição (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11486302/):

Alto risco cirúrgico - avaliação pela American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3 a 5
Procedimento contaminado ou sujo
Duração do procedimento maior do que o esperado

Outros fatores específicos do paciente e do procedimento estão listados na tabela 1.

[tabela id=439 index=1]

As taxas de pneumonia associada à assistência à saúde aumentam após as primeiras 48 horas do procedimento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7759282/). A identificação e tratamento da atelectasias é recomendada, sendo essa uma intervenção que faz parte da prevenção de pneumonia.

Muitos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos precisam de sondagem vesical durante e após a cirurgia, o que aumenta o risco de infecção de trato urinário (ITU) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27623291/). Idade avançada, diabetes e ITU prévia também são fatores de risco para essa complicação.

Trombóticas

Estase venosa por redução de mobilidade e a cascata inflamatória pós-operatória aumentam o risco de trombose venosa profunda (TVP). Pacientes no pós-operatório são responsáveis por 20% das TVP intra-hospitalares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17626254/).

Os pacientes com maior risco de desenvolver TVP pós-operatória são os que possuem os seguintes fatores:

cirurgia abdominopélvica ou ortopédica de membros inferiores
trauma grave ou lesão medular
neoplasia
obesidade

Febre associada ao tromboembolismo pulmonar (TEP) pode ocorrer. Costuma ser baixa - raramente ultrapassa 38,3ºC - e de curta duração, atingindo o pico no mesmo dia em que ocorre o TEP e desaparecendo gradualmente em uma semana. A tromboflebite séptica também é um diferencial nos quadros febris, especialmente em cirurgias pélvicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24176478/).

Drogas

Os medicamentos são a causa não infecciosa mais comum de febre em pacientes em pós-operatório. A febre pode surgir imediatamente após a administração ou até dias depois.

Reações alérgicas podem cursar com febre e o surgimento de exantema é uma pista para esse grupo de causas. Antibióticos e heparina são comumente implicados, provavelmente por serem usados com frequência. Entre os antibióticos, destacam-se os betalactâmicos e os derivados da sulfa. Síndrome serotoninérgica (veja mais no Intoxicação por Antidepressivos e Síndrome Serotoninérgica), hipertermia maligna e síndrome neuroléptica maligna também devem ser consideradas. Na tabela 2 estão listadas algumas medicações associadas à febre.

[tabela id=440 index=2]

Pacientes que recebem transfusão de hemocomponentes podem ter reações febris (veja mais no tópico Reações Transfusionais). Os registros do intra-operatório podem conter informações sobre transfusões que eventualmente são negligenciadas na transição do centro cirúrgico para a enfermaria ou UTI.

Sintomas de abstinência de álcool podem ocorrer em até 50% dos indivíduos com transtorno por uso de álcool. A fase aguda da abstinência alcoólica geralmente se inicia em até seis horas após a interrupção do uso. Os sintomas costumam ser leves, com queixas como insônia, ansiedade, cefaleia e diaforese (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27586815/).

Abstinência alcoólica não identificada e não tratada pode evoluir para delirium tremens (DT). Esses casos podem se apresentar com hipertermia (temperaturas que podem ser maiores que 40 ºC), agitação, alucinações e até convulsões. O DT tem mortalidade de até 4% e se manifesta, em média, 72 horas após a última ingestão de álcool (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25427113/). Veja mais no episódio 140: abstinência alcoólica.

Endocrinopatias

Causas endocrinológicas de febre no pós-operatório incluem a insuficiência adrenal e tireotoxicose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27623291/).

Insuficiência adrenal aguda pode acontecer em pacientes não diagnosticados previamente ou com uso crônico de corticoides sistêmicos que não receberam ajuste de dose. Os sintomas incluem hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e febre. Os sinais geralmente ocorrem nas primeiras horas após a cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12788587/).

A tireotoxicose também pode se manifestar no pós-operatório em pacientes com hipertireoidismo não diagnosticado ou naqueles que ficaram sem uso da medicação devido ao jejum. Trauma e cirurgias são precipitantes de tempestade tireotóxica. O paciente pode apresentar taquicardia, alteração do estado mental, sintomas gastrointestinais, sinais de insuficiência cardíaca e elevação de temperatura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25146390/). Veja mais no tópico Tempestade Tireotóxica.

Como abordar o paciente com febre no pós-operatório?

O histórico medicamentoso e psicossocial deve ser revisado em busca de fatores de risco - como corticoides e abuso de álcool - servindo de alerta no pós-operatório.

No exame clínico, deve-se sempre avaliar o sítio cirúrgico e dispositivos.

Os exames laboratoriais com hemocultura e urocultura são indicados. A coleta de outros sítios de cultura – escarro, acesso vascular – é uma decisão baseada no quadro clínico e fatores de risco.

Outros exames utilizados nesta investigação são radiografia de tórax, ultrassonografia ou tomografia voltadas para avaliação do sítio cirúrgico.

Se a principal hipótese for febre por medicação, a droga suspeita deve ser suspensa. Espera-se que a febre desapareça em 72 horas após a suspensão da droga.