Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada
O congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2023 trouxe mais um estudo com a semaglutida. Dessa vez, os pesquisadores avaliaram o efeito da droga em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada [1]. Esse tópico traz os resultados do estudo.
Definição de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
Insuficiência cardíaca (IC) é descrita pela definição universal de IC como [2]:
"Sinais e/ou sintomas de IC causados por uma alteração cardíaca estrutural/funcional E pelo menos um dos seguintes:
- Elevação de peptídeo natriurético
- Evidência objetiva de congestão pulmonar ou sistêmica cardiogênica".
Uma vez que o paciente tem IC, o próximo passo é determinar a fração de ejeção (FE). FE menor que 40% é considerada reduzida; maior que 50% é preservada. IC com FE entre 40% e 50% é chamada de IC com FE levemente reduzida. Este grupo de IC com FE levemente reduzida é heterogêneo, incluindo aqueles com FE reduzida que recuperaram FE e pacientes com FE preservada que perderam FE.
Para diagnosticar IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) são necessárias três etapas [3]:
- Entrar nos critérios universais de IC
- Possuir FE > 50%
- O quadro não pode ser atribuído a uma cardiomiopatia subjacente, como cardiomiopatias restritivas, cardiomiopatia hipertrófica, doença valvar, doença pericárdica ou IC de alto débito
Assim, não é todo paciente que entra na definição de IC e tem FE > 50% que recebe o diagnóstico de ICFEP. Exemplo: se um paciente tem FE de 55% e sintomas de IC, mas o quadro se deve a acometimento cardíaco por amiloidose, o diagnóstico é de cardiomiopatia por amiloidose e não ICFEP. O mecanismo exato que leva a ICFEP não é totalmente esclarecido. Estudos epidemiológicos indicam uma atuação combinada de idade avançada, obesidade, hipertensão arterial, diabetes e sedentarismo no desenvolvimento de ICFEP.
A ICFEP já é responsável por 50% ou mais do casos de IC em alguns países. Apesar da prevalência, as opções terapêuticas ainda são limitadas.
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Semaglutida
Semaglutida é um medicamento análogo da GLP-1 aprovado para uso em diabetes e obesidade. A medicação está disponível na formulação oral ou subcutânea. A dose para diabetes é de até 14 mg via oral (Rybelsus©) ou 1 mg subcutânea (Ozempic©); a dose para perda de peso é de até 2,4 mg subcutânea (Wegovy©).
A droga reduz eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes e aparenta ser capaz de reduzir o risco também em pacientes sem diabetes. Em um anúncio recente da Novo Nordisk, pesquisadores informaram que os resultados do estudo SELECT mostram redução de risco de eventos cardiovasculares em 20% entre pacientes com sobrepeso ou obesidade.
Para mais informações sobre semaglutida, veja o episódio 187: Ozempic/Semaglutide - 4 Clinicagens.
O estudo STEP-HFpEF
O STEP-HFpEF foi um estudo randomizado patrocinado pela indústria, internacional, duplo cego e controlado por placebo [1]. Pesquisadores avaliaram a semaglutida em esquema de dose incremental, com alvo de 2,4 mg por semana via subcutânea versus placebo. Todos os pacientes tinham ICFEP e IMC acima de 30. Foram excluídos aqueles com outras cardiomiopatias ou diabetes. Os desfechos primários foram melhora do escore Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ-CSS) e mudança de peso aferidos na semana 52. O KCCQ-CSS é um escore que vai de 0 a 100 e é pontuado através de 23 perguntas, com menos pontos indicando mais sintomas e dependência. O questionário em português pode ser encontrado no estudo do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.
O estudo incluiu 529 pacientes, com média de idade de 69 anos, sendo 56% mulheres e 96% brancos. Houve diferença significativa favorecendo a semaglutida no desfecho primário, tanto no KCCQ-CSS como na perda de peso. O incremento médio do KCCQ-CSS foi de aproximadamente 8 pontos, favorecendo a semaglutida. Colocando em perspectiva, nos estudos com inibidores da SGLT2, sacubitril/valsartana e espironolactona em população com ICFEP o incremento do KCCQ-CSS foi de 0,5 a 2,3 pontos.
O grupo semaglutida teve aumento da distância caminhada em 6 minutos. Houve também queda mais pronunciada nos níveis de proteína C reativa e NT-proBNP. Eventos adversos foram mais comuns no grupo placebo, especialmente em razão de eventos cardiovasculares.
Apesar dos resultados positivos, o estudo não foi desenhado para avaliar desfechos clínicos como hospitalização ou morte. Apenas 3,6% dos pacientes estavam usando inibidores da SGLT2, uma consequência do período em que o estudo foi feito e o fato de pacientes com diabetes terem sido excluídos.
Alguns podem argumentar que o benefício da semaglutida já era claro antes, uma vez que um paciente com IC e dispneia que perde peso necessariamente vai ter melhor qualidade de vida. Os autores acreditam que a melhora dos biomarcadores aponta para outros mecanismos além da redução da carga física do peso.
O artigo reforça o entendimento da ICFEP como uma doença metabólica. Estudos avaliando eventos clínicos e com acompanhamento mais longo são esperados. Os análogos da GLP-1 se juntam aos inibidores da SGLT2 na terapia da ICFEP.
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