Tratamento de Constipação Crônica: Diretrizes 2023 Atualizadas

Constipação crônica tem grande impacto na qualidade de vida. Em junho de 2023, a American Gastroenterological Association e o American College of Gastroenterology publicaram uma diretriz sobre o tratamento farmacológico de constipação crônica idiopática [1]. Este tópico revisa os principais pontos da publicação.

Abordagem inicial

Constipação crônica (CC) é comum e afeta 25% da população brasileira, ocorrendo em 37% das mulheres e 10% dos homens [2]. Histórico de AVC e a idade avançada estão associados à constipação.

O tratamento inicial envolve abordagens não farmacológicas, como aumento da ingestão de fibras e hidratação, além de atividade física regular.

Para pacientes com baixa ingestão oral de fibras pela alimentação, sugere-se suplementação com fibras. O psyllium é a opção mais efetiva, apesar das evidências serem fracas. O principal efeito colateral é a flatulência.

Tratamento farmacológico de constipação intestinal

As opções de tratamento farmacológico estão resumidas na tabela 1. A escolha deve considerar disponibilidade, custo e resposta prévia, além das evidências quanto à eficácia da terapia.

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Laxativos osmóticos

O polietilenoglicol (PEG) é recomendado para adultos com CC, seja associado ou não à suplementação com fibras. É seguro e eficaz para uso por mais de seis meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17403074/). Os principais efeitos colaterais são distensão abdominal, flatulência e náuseas.

O PEG demonstrou eficácia semelhante ou maior em indivíduos com CC em comparação com tegaserode, prucaloprida e lactulose (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17573794/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23480216/).

Outras opções como o hidróxido de magnésio e a lactulose têm um fraco nível de evidência. O hidróxido de magnésio deve ser iniciado em dose baixa e ajustado a depender da resposta. Deve-se evitar o uso em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 20 mL/min/1.73m² pelo risco de hipermagnesemia (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549811/).

Lactulose foi estudada em idosos na dose de 10 a 20 g por dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/346631/). O uso foi associado à diminuição da necessidade de enemas. Os principais efeitos colaterais são distensão abdominal e flatulência, sendo dose-dependentes. É uma opção para pacientes que não responderam bem a fibras ou outros laxativos.

Laxativos estimulantes

Laxativos estimulantes atuam na mucosa colônica, estimulando a peristalse e secreção. Há três representantes nesse grupo: bisacodil, picossulfato de sódio e senna.

Bisacodil e picossulfato de sódio são recomendados para uso por curto período - até quatro semanas. São indicados como resgate ou em combinação com outros laxantes. Dados sobre tolerância e efeitos colaterais a longo prazo não são conhecidos.

A dose inicial indicada para ambos é de 5 mg por dia para evitar os efeitos colaterais como dor abdominal, cólicas e diarreia. O uso é contraindicado em pessoas com obstrução intestinal, desidratação grave ou condição inflamatória intestinal aguda.

Senna é um fitoterápico com ação estimulante. Apenas um ensaio clínico estudou seu uso, em doses superiores às utilizadas na prática, encontrando eficácia similar à do óxido de magnésio. Sua eficácia a longo prazo não é conhecida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32969946/).

Secretagogos

Os secretagogos aumentam a secreção de fluidos e trânsito intestinais. São três representantes nesse grupo: lubiprostona, linaclotida e plecanatida. Apenas a lubiprostona (Amitiza®) está disponível no Brasil.

A diretriz sugere a lubiprostona como substituta ou em associação a outras terapias. Seu uso melhorou a frequência e consistência das fezes, além de reduzir a distensão e o desconforto abdominal.

O efeito colateral mais comum é a náusea, que é dose-dependente e pode ser reduzida ao tomar junto às refeições. A lubiprostona é contraindicada em pacientes com obstrução intestinal mecânica e requer redução da dose diária em pacientes com hepatopatia.

Agonista do receptor 5-HT4

A prucaloprida (Resolor® e Motegrity®) atua no plexo entérico estimulando a produção de secreção e a motilidade gastrointestinal. É recomendada em pacientes que não responderam aos outros tratamentos, podendo substituir ou ser associada a outras terapias. Houve melhora da constipação, dos sintomas abdominais e da qualidade de vida quando comparada ao placebo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25581251/).

A duração do tratamento estudada foi de 4 a 24 semanas, mas não há um limite definido. Deve-se reduzir a dose para 1 mg ao dia em pacientes com clearance de creatinina inferior a 30 mL/min (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31945360/).

Os principais efeitos colaterais são cefaleia, dor abdominal, náusea e diarreia. O uso é contraindicado em pacientes com perfuração ou obstrução intestinal, doença de Crohn, colite ulcerativa e megacólon ou megarreto tóxico.