Tratamento Farmacológico de Osteoporose Primária
O tratamento farmacológico da osteoporose primária depende da gravidade da doença, preferências do paciente e eventos adversos relacionados às medicações. Em 2023, o American College of Physicians (ACP) lançou uma diretriz para orientar a escolha sobre a terapia [1]. Este tópico revisa o tema e resume as principais recomendações da diretriz.
Quais são as opções de tratamento na osteoporose primária?
Osteoporose primária (OP) é uma doença comum e muitas vezes assintomática. Estima-se que até 15% das mulheres terão uma fratura de quadril. O objetivo do tratamento é prevenir fraturas, especialmente de quadril e coluna.
O diagnóstico de OP pode ser feito por rastreio com densitometria ou após uma fratura de fragilidade. Para saber mais sobre o diagnóstico, confira o episódio 102: osteoporose.
Além de tratamento farmacológico, os pacientes com OP devem receber as seguintes orientações:
- Adequação de níveis de vitamina D. A concentração plasmática de 25(OH)vitamina D deve ser mantida em níveis superiores a 30 ng/ml [2].
- Adequação da ingesta de cálcio. A recomendação brasileira é de ingesta de até 1.200 mg de cálcio ao dia [3].
- Realização de atividade física. Objetivo de ganho muscular e de massa óssea.
- Prevenção de quedas. Orientações sobre adaptação ambiental, calçados adequados, reavaliação de medicações que podem predispor a esse evento.
Independente de como o diagnóstico foi realizado, todos devem receber tratamento farmacológico específico. As medicações disponíveis estão descritas na tabela 1. São classificadas entre antirreabsortivas (diminuem a reabsorção óssea) e anabólicas (aumentam a formação óssea).
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Como escolher o melhor medicamento?
Pacientes com OP devem ter avaliação do risco de fraturas. Nessa avaliação, algumas características indicam muito alto risco de fratura. As diretrizes não são consensuais sobre quais marcadores devem ser valorizados, mas a maioria considera os seguintes [2, 4]:
- Fratura em vigência de tratamento de OP
- Fratura por fragilidade há menos de doze meses
- Múltiplas fraturas osteoporóticas
- T-score inferior a - 3,0
Se o paciente tiver critérios de muito alto risco de fratura, o tratamento deve ser feito com agentes anabólicos, como o romosozumabe ou teriparatida [5]. Dentre as opções de anabólicos, o romosozumabe tem melhores evidências pela diretriz da ACP [1].
Pacientes com OP sem critérios de muito alto risco de fratura devem ser manejados com antirreabsortivos. A diretriz coloca os bisfosfonatos (BF) como primeira escolha nessa situação. São medicações custo-efetivas, com bom perfil de efeito adversos. O denosumabe passa a ser uma opção caso exista preferência do paciente ou intolerância aos bisfosfonatos [1].
Existem poucas evidências sobre o uso de calcitonina e moduladores de receptor de estrogênio (SERMs) no tratamento de OP. Não são medicações recomendadas pela diretriz do ACP. Outras sociedades as colocam como opção em caso de intolerância ou contraindicações às outras terapias específicas para OP [4].
A terapia hormonal é reservada para mulheres com sintomas de climatério em até dez anos após a menopausa. O aumento do risco de neoplasias, eventos cardiovasculares e tromboses deve ser levado em consideração [5].
Cuidados após o início do tratamento
A OP é uma doença crônica, com necessidade de tratamento prolongado. A manutenção de bisfosfonatos e anabólicos deve ser reavaliada quanto aos riscos ou ausência de benefício a longo prazo.
O uso de bisfosfonatos por longos períodos aumenta o risco de fraturas atípicas e osteonecrose de mandíbula. Deve haver reavaliação sobre a manutenção do uso após cinco anos de terapia com BF orais e três anos do ácido zoledrônico [5]. O paciente pode ser mantido sem terapia para OP (num período conhecido como holiday), pois existe deposição da droga nos ossos e ação antirreabsortiva residual.
Os agentes anabólicos são recomendados por períodos menores - 18 a 24 meses no caso de teriparatida e 12 meses para o romosozumabe. Após a descontinuação, existe perda óssea importante. Por esse motivo, todos os pacientes que ultrapassam o período de uso dos anabólicos devem transicionar para terapia com antirreabsortivos [5]. A preferência, novamente, é pelos BF.
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