Abordagem do Paciente com Ataque Isquêmico Transitório

Por sua rapidez e acessibilidade, a tomografia computadorizada (TC) de crânio normalmente é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita. Porém, a capacidade da TC habitual de detectar novas áreas de infarto que levaram a sintomas transitórios é muito baixa.

O exame de escolha para detectar alterações isquêmicas é a RM de crânio, devendo ser feita com sequência de difusão (diffusion weighted imaging, ou DWI). Este exame apresenta uma alta sensibilidade (88%) e especificidade (95%) nas primeiras 24 horas.

O protocolo de difusão baseia-se na movimentação das moléculas de água. A área isquêmica desenvolve edema tecidual, o que reduz a movimentação de água na região. A redução da movimentação de água resulta em hipersinal (áreas brancas) no DWI. Para garantir que há restrição à difusão de água, compara-se a sequência DWI com outra sequência, o mapa de coeficiente de difusão aparente (apparent diffusion coefficient map, ou ADC). Se a área da lesão tem hipersinal no DWI e hipossinal no mapa ADC, diz-se que a lesão restringe a difusão (figura 1).

Assim, em um contexto clínico sugestivo de isquemia, uma área com hipersinal em DWI e hipossinal no mapa ADC deve ser um infarto novo. Existem outras causas de lesões com restrição a difusão, como tumores hipercelulares e abscessos.

Além disso, a sequência DWI também auxilia na diferenciação de de lesões isquêmicas agudas e crônicas (figura 2).

As principais etiologias de AIT são as mesmas de um AVCi:

• Cardioembólico.
• Aterotrombótico de grandes vasos - tanto por embolização a partir das placas quanto por baixo fluxo por estenose significativa.
• Isquemia lacunar ou de pequenos vasos - principalmente por obstrução aterotrombótica dos vasos penetrantes.
• Outras etiologias menos frequentes - dissecção, síndrome de vasoconstrição cerebral reversível, vasculite, estados de hipercoagulabilidade, embolias paradoxais, Moyamoya, entre outros.

Os quadros embólicos geralmente têm sintomas com duração mais prolongada (até horas) e manifestações neurológicas diversas a depender do local de alocação do trombo.

Em casos de baixo fluxo por estenoses, os déficits tendem a ser mais curtos (minutos) e com um mesmo padrão relacionado a área de redução de fluxo.

Após o diagnóstico, deve-se estratificar o risco de novos eventos. A ferramenta de escolha é o escore ABCD2. A pontuação varia de 0 a 7, com pontuações mais altas representando maior risco de AVCi em 7 dias (tabela 1).

Teoricamente, este escore avaliaria se o paciente precisa ser internado para investigação e manejo do AIT. Por essa lógica, pacientes com pontuações altas deveriam ser manejados dentro do hospital. Porém, em estudos subsequentes de validação, até 20% dos pacientes com ABCD2 menor do que 4 apresentaram um novo evento em 7 dias. Assim, isoladamente, o escore não é uma ferramenta adequada para essa decisão. A diretriz da European Stroke Organisation (ESO) recomenda não utilizar calculadoras para triagem do local de manejo destes pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34414306/).

Apesar disso, o ABCD2 deve ser sempre calculado. Além de tornar o risco do paciente mais objetivo, a necessidade de tratamento com terapia antiplaquetária dupla (DAPT) se baseia nesse escore. Para mais informações, veja a seção "Como prevenir novos eventos".

Todo paciente deve ser avaliado e tratado em menos de 48 horas. Isso independe de ser em regime hospitalar ou ambulatorial.

As sociedades recomendam internar os pacientes que apresentem:

• Doença cardiovascular associada que necessite de tratamento - hipertensão não controlada, aterosclerose de vasos cervicais com estenose significativa (mais de 70%) e fibrilação atrial.
• Infarto agudo em RM de crânio ou histórico de AVCi prévio.
• Múltiplas áreas de isquemia prévia em RM de crânio.
• Impossibilidade de manejo ambulatorial em 48 horas.

A investigação etiológica auxilia na programação do tratamento e prevenção de novos eventos. Conforme a diretriz de prevenção de AVC/AIT da AHA/ASA de 2021, deve-se solicitar (fluxograma 1) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/):

• Imagem vascular não-invasiva de crânio e cervical - investigação de doença aterosclerótica intra e extracraniana. Angiotomografia, angiorressonância ou ultrassonografia com Doppler de vasos cervicais e transcraniano são exames de escolha para avaliação de estenoses significativas. A acurácia do Doppler varia conforme o operador e a sensibilidade para estenoses maiores que 70% pode ser baixa. Ele deve ser utilizado apenas se há confiança nos seus resultados.
• Eletrocardiograma (ECG) - ferramenta simples e não-invasiva para o diagnóstico de fibrilação atrial (FA) em pacientes com AIT. Se disponível, pode-se realizar holter durante a internação para aumentar a acurácia diagnóstica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25748102/). Monitorização do ritmo cardíaco por maiores períodos pode ser considerada em pacientes com AIT ou AVCi sem causa esclarecida.
• Ecocardiograma - investigação de doença cardíaca estrutural e valvopatias associadas.
• Perfil lipídico e hemoglobina glicada - ajudam na estratificação de risco cardiovascular e auxiliam na otimização de meta terapêutica.

Primeiro, deve-se avaliar se existe etiologia cardioembólica evidente (FA ou flutter atrial com clínica e imagem compatíveis ou história prévia de AIT/AVCi cardioembólico). Nestes casos, a anticoagulação está indicada. Isso independente da arritmia ser paroxística, persistente ou permanente. Não há necessidade de realização de terapia antiplaquetária.

Nos casos de etiologia aterotrombótica ou lacunar, a base do manejo é a terapia antiplaquetária e controle do risco cardiovascular (hipertensão, dislipidemia, síndrome metabólica, etc.).

Há benefício em iniciar as medidas preventivas o quanto antes. O estudo mais importante que avaliou o impacto do tratamento precoce no AIT foi o EXPRESS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17928046/). Esse trabalho encontrou uma redução de risco de AVCi em 90 dias quando o tratamento foi iniciado em menos de 24 horas. Esta redução de risco foi sustentada em um acompanhamento de 10 anos.

O uso do AAS precocemente no AIT já é bem estabelecido. Além disso, deve-se identificar os pacientes com ABCD2 maior ou igual a 4, pois estes podem se beneficiar de DAPT - associação de AAS e clopidogrel.

Os estudos CHANCE e POINT são os principais trabalhos que compararam a monoterapia com AAS contra DAPT em pacientes com AIT de alto risco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25957224/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766750/). Ambos mostraram um benefício da DAPT na prevenção de AVCi em 90 dias. A redução de risco foi maior nos primeiros 21 dias após o AIT.

Assim, a recomendação atual é:

• ABCD2 < 4: monoterapia com AAS 300mg de ataque seguido de 75-100 mg/dia.
• ABCD2 ≥ 4: DAPT por 21 dias. Ataque com clopidogrel 300mg e AAS 300mg, seguido de manutenção com clopidogrel 75 mg/dia e AAS 75 a 100 mg/dia. Após, manter monoterapia com AAS.
• Em pacientes que se apresentam após 7 dias do evento isquêmico, não há benefício de realizar DAPT mesmo se alto risco.

O tratamento para dislipidemia deve ser feito com estatinas de alta potência (ex.: atorvastatina 40 a 80 mg/dia). A meta é de LDL menor que 50 a 70 mg/dL em controle ambulatorial.

Em casos de aterosclerose de grandes vasos, existem algumas particularidades. Endarterectomia de carótida é recomendada em estenoses de 70 a 99% e AIT compatível com o lado da estenose. Deve-se avaliar a indicação durante a internação, pois o benefício é maior quando o procedimento é realizado em até 14 dias do evento. Se o risco cirúrgico for alto ou a estenose menor que 70%, a indicação deve ser individualizada. O tratamento com AAS, DAPT e controle de risco cardiovascular seguem a recomendação geral.

Na estenose de grandes vasos intracranianos, não está recomendado terapia com angioplastia ou stent no tratamento inicial. Se a estenose for de 50 a 99%, o tratamento preferencial é com AAS 325mg/dia. Em estenoses 70 a 99%, a DAPT pode ser considerada por até 90 dias após evento.

Em casos de eventos lacunares/aterosclerose de pequenos vasos, o tratamento deve seguir as recomendações de terapia antiplaquetária e controle de risco cardiovascular gerais.