Nova Diretriz de Febre na UTI

Febre em pacientes críticos está associada a infecção em cerca de 50% dos casos. Além de uma investigação de infecções individualizada, deve-se considerar causas não infecciosas para febre, especialmente quando o foco infeccioso não é claro (veja tabela 2).

A solicitação de culturas deve ser feita de forma individualizada para minimizar o risco de contaminação, o uso desnecessário de antibióticos e custos associados.

Em pacientes com febre e cateter venoso central sem um foco infeccioso claro, a diretriz recomenda coleta de hemoculturas do cateter central concomitante à coleta de culturas periféricas para avaliar infecção de corrente sanguínea associada a cateter. Em caso de múltiplas vias do cateter central, a coleta de hemoculturas de pelo menos duas delas é aconselhada para aumentar a sensibilidade.

Em pacientes com sonda vesical que não podem se comunicar, a febre pode ser o único indicativo de infecção urinária. Nesses casos, recomenda-se trocar o cateter e coletar uma nova amostra de urina do novo dispositivo. Se houver leucocitúria na nova urina, aí sim solicitar a urocultura da nova sonda. Infecções relacionadas a cateter vesical no contexto de febre sem foco são menos comuns que outras infecções, exceto quando há manipulação urológica, disfunção do cateter ou imunossupressão.

Culturas de secreção traqueal, principalmente de aspirados, não devem ser solicitadas sem alterações respiratórias novas por forte associação com contaminação. A principal indicação para coleta dessas culturas é na suspeita de pneumonia associada à ventilação, em situações que incluem febre, novas alterações radiográficas, piora da secreção respiratória ou deterioração dos parâmetros de ventilação mecânica.

Em pacientes com pneumonia ou sintomas de via aérea superior, a diretriz recomenda coleta de painel viral de secreções de via aérea superior. Em pacientes intubados, pode-se considerar coleta para influenza e SARS-CoV-2 de secreção de via inferior para melhor acurácia.

A dosagem de proteína C reativa (PCR) e procalcitonina pode ser considerada em dois cenários:

• Para auxiliar na exclusão de causas bacterianas em pacientes com febre sem foco infeccioso identificado e com baixa probabilidade de infecção bacteriana. Valores de PCR menores que 20 mg/dl e de procalcitonina menores que 0,1 mcg/L reduzem significativamente a probabilidade de uma etiologia bacteriana.
• Para auxiliar na suspensão de antibióticos em pacientes com melhora dos parâmetros infecciosos e queda de 80% dos valores de procalcitonina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19493352/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20097417/).

Para a maioria dos pacientes em UTI com febre, recomenda-se a realização de radiografia de tórax, a menos que exista um foco claro de infecção. A diretriz não emite uma recomendação específica quanto ao uso de tomografia de tórax. No entanto, sua solicitação pode ser apropriada em pacientes com:

• Doença pulmonar prévia
• Sintomas respiratórios e suspeita de pneumonia apesar de radiografia normal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32306086/).
• Neutropenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10071269/).

Não é recomendado o uso rotineiro de ultrassonografia de abdome ou tomografia de abdome com contraste para investigação de pacientes sem alterações de função hepática, enzimas canaliculares ou cirurgias abdominais recentes.

No contexto pós-operatório, se houver febre sem foco infeccioso claro, deve-se considerar a realização de tomografia computadorizada do sítio cirúrgico antes de investigar outros possíveis locais de infecção (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36763198/).

Quando a tomografia de tórax revela atelectasia no pós-operatório de pacientes com febre, deve-se investigar outras causas. Embora atelectasias sejam comuns neste contexto, não parece haver causalidade com febre (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21527508/). As causas mais comuns de febre no pós-operatório precoce incluem inflamação secundária à cirurgia, pneumonia e infecção do sítio cirúrgico precoce (menos de 5 dias pós-operatórios). Veja mais no tópico sobre febre no pós-operatório.