Anticoagulantes Orais Diretos, Interações e Disfunção Renal

Além dos azólicos, existem outras interações que necessitam de atenção. As mais relevantes são com drogas que provocam sangramentos (antitrombóticos e antiinflamatórios) e medicamentos que podem reduzir a função renal (antiinflamatórios e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Contudo, as interações que podem passar despercebidas são as que alteram o metabolismo hepático, principalmente com a apixabana que depende mais dessa via.

Um dos medicamentos que é comum em pacientes que utilizam DOAC é a amiodarona. Essa droga pode aumentar o nível sérico dos DOAC por interferir no metabolismo hepático. A associação das medicações não é contraindicada, mas faltam estudos sobre essa questão. Em pacientes que apresentam risco, principalmente o doente renal crônico, o uso concomitante de amiodarona e DOAC é desencorajado. Se mesmo assim essas drogas forem prescritas simultaneamente, sugere-se que o DOAC escolhido seja feito em doses menores.

Tabela 1

Os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridínicos (ex.: diltiazem) possuem efeito similar ao da amiodarona. A combinação com DOAC deve ser evitada em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30 ml/min. Mais na tabela 1.

Um dos grandes limitadores dos DOAC é o seu uso em pacientes com disfunção renal. Os maiores artigos que validaram o uso da classe excluíram pacientes com TFG abaixo de 30 ou 25 ml/min.

A apixabana é favorecida nesse contexto, já que 25% da droga é excretada pela via renal, a menor taxa entre os DOAC. Em comparação, edoxabana e rivaroxabana possuem taxa de excreção renal de 35% e dabigatrana de 85%. Contudo, o artigo de referência para o uso de apixabana, o estudo ARISTOTLE, excluiu pacientes com doença renal crônica (DRC) [2]. Baseado nessa farmacocinética, o Food and Drug Administration (FDA) liberou o uso de apixabana em pacientes em diálise.

Uma revisão sistemática de 2019, incluindo 45 artigos e 34 mil pacientes, investigou o uso de DOAC versus varfarina em pacientes com DRC [3]. O trabalho encontrou um risco benefício favorável aos DOAC, mas a maioria dos estudos excluiu pacientes com TFG abaixo de 15 ml/min. Outra revisão sistemática de 2021 encontrou que a apixabana é o DOAC menos influenciado pela disfunção renal, podendo ser utilizado com cautela em pacientes em diálise [4].

Em um trabalho retrospectivo de 2018, a apixabana foi mais segura que varfarina em paciente em diálise [5]. A decisão da anticoagulação nos pacientes em diálise deve ser individualizada, pois essa população apresenta alto risco de sangramento.