Anticoagulantes Orais Diretos, Interações e Disfunção Renal

Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são encontrados com frequência na prática, sendo importante reconhecer cuidados na sua prescrição. Um estudo recente avaliou a interação de DOAC e azólicos [1]. Aproveitando a publicação, vamos rever interações dos DOAC e cuidados na prescrição dessas medicações na disfunção renal.

O que o estudo viu?

Os azólicos são um dos principais fármacos utilizados para tratamento antifúngico. O uso da maioria dos azólicos sistêmicos em conjunto com DOAC é contraindicado por aumento de risco de sangramento. O fluconazol, azólico mais comum, não entrava nessa contraindicação por que não haviam dados.

Esse trabalho dinamarquês analisou 32 mil prontuários de pacientes com fibrilação atrial que utilizavam DOAC. Os pesquisadores avaliaram a ocorrência de sangramento após a introdução de fluconazol ou um azólico tópico, como miconazol e cetoconazol.

Dos DOAC, os pacientes que utilizaram apixabana tiveram maior risco de sangramento após introdução do fluconazol, com um Odds Ratio de 3.5. Não houve associação significativa entre azólicos tópicos e risco de sangramento.

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Outras interações medicamentosas dos DOAC

Além dos azólicos, existem outras interações que necessitam de atenção. As mais relevantes são com drogas que provocam sangramentos (antitrombóticos e antiinflamatórios) e medicamentos que podem reduzir a função renal (antiinflamatórios e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona). Contudo, as interações que podem passar despercebidas são as que alteram o metabolismo hepático, principalmente com a apixabana que depende mais dessa via.

Um dos medicamentos que é comum em pacientes que utilizam DOAC é a amiodarona. Essa droga pode aumentar o nível sérico dos DOAC por interferir no metabolismo hepático. A associação das medicações não é contraindicada, mas faltam estudos sobre essa questão. Em pacientes que apresentam risco, principalmente o doente renal crônico, o uso concomitante de amiodarona e DOAC é desencorajado. Se mesmo assim essas drogas forem prescritas simultaneamente, sugere-se que o DOAC escolhido seja feito em doses menores.

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Os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridínicos (ex.: diltiazem) possuem efeito similar ao da amiodarona. A combinação com DOAC deve ser evitada em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30 ml/min. Mais na tabela 1.

DOAC e disfunção renal

Um dos grandes limitadores dos DOAC é o seu uso em pacientes com disfunção renal. Os maiores artigos que validaram o uso da classe excluíram pacientes com TFG abaixo de 30 ou 25 ml/min.

A apixabana é favorecida nesse contexto, já que 25% da droga é excretada pela via renal, a menor taxa entre os DOAC. Em comparação, edoxabana e rivaroxabana possuem taxa de excreção renal de 35% e dabigatrana de 85%. Contudo, o artigo de referência para o uso de apixabana, o estudo ARISTOTLE, excluiu pacientes com doença renal crônica (DRC) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21870978/). Baseado nessa farmacocinética, o Food and Drug Administration (FDA) liberou o uso de apixabana em pacientes em diálise.

Uma revisão sistemática de 2019, incluindo 45 artigos e 34 mil pacientes, investigou o uso de DOAC versus varfarina em pacientes com DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31307056/). O trabalho encontrou um risco benefício favorável aos DOAC, mas a maioria dos estudos excluiu pacientes com TFG abaixo de 15 ml/min. Outra revisão sistemática de 2021 encontrou que a apixabana é o DOAC menos influenciado pela disfunção renal, podendo ser utilizado com cautela em pacientes em diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33073581/).

Em um trabalho retrospectivo de 2018, a apixabana foi mais segura que varfarina em paciente em diálise (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29954737/). A decisão da anticoagulação nos pacientes em diálise deve ser individualizada, pois essa população apresenta alto risco de sangramento.