Tratamento de Hiponatremia e Mielinólise Pontina

O tratamento de hiponatremia pode ser guiado pela presença de sintomas e pelo tempo de desenvolvimento. Tanto a diretriz europeia quanto a norte-americana não recomendam a correção de sódio por fórmulas de estimativa de água corporal total, como a fórmula de Adrogue-Madias [4-6]. É proposto uma abordagem mais pragmática, com infusão de bolus de solução NaCl a 3% em casos sintomáticos, principalmente graves, para reversão rápida dos sintomas. A infusão de bolus de NaCl deve ser acompanhada de aferições frequentes dos níveis de sódio.

Fluxograma 1

O fluxograma 1 traz um resumo das abordagens comuns a ambas as diretrizes para tratamento de hiponatremias agudas sintomáticas. Em casos de hiponatremia grave, é recomendado consultar um especialista para auxílio na condução do caso. Veja mais sobre abordagem de hiponatremia na emergência em Hiponatremia na Emergência.

A taxa de correção do sódio está historicamente associada ao risco de síndrome de desmielinização osmótica - definição que inclui tanto mielinólise pontina como extra-pontina [7].

Taxas de correção que excedem 10 a 12 mEq/L nas primeiras 24 horas são consideradas fatores de risco para mielinólise pontina. A maior parte da literatura do tema vem de estudos experimentais em animais e estudos observacionais. Outros fatores de risco implicados no desenvolvimento da síndrome, inclusive em cenários onde não há hipercorreção, estão na tabela 3 [8].

Tabela 3

A manifestação da síndrome é tipicamente tardia, entre o 2º e o 7º dia após a correção do sódio. Os sinais incluem encefalopatia e confusão mental, que progridem para sintomas motores como paraparesia, quadriparesia, disartria e disfagia. A clínica pode ser variada, com descrição de ataxias, sintomas parkinsonianos e até quadros mais graves, como a síndrome de locked-in e coma.

A ressonância magnética é o exame de escolha para diagnóstico. Os achados característicos envolvem lesões hipointensas em T1 e hiperintensas em T2 e FLAIR, que acometem a região central da ponte, que pode progredir para o sinal da asa de morcego [9]. O acometimento extra-pontino ocorre na região de núcleo caudado e putâmen bilateralmente, poupando o globo pálido. Os achados de imagem são tardios, geralmente se apresentando após a primeira semana do quadro, mas podem permanecer ocultos por até quatro semanas.

Uma vez com a síndrome instalada, não há evidências fortes de terapias para além do suporte clínico. Os sintomas podem apresentar melhora clínica, porém algumas alterações podem ser irreversíveis [10].

A prevenção dessa complicação envolve identificar os pacientes com alto risco de correção e desenvolvimento da síndrome, onde a terapia de correção do sódio deve ser cautelosa e monitorada frequentemente. Em casos de hipercorreção (> 10-12 mEq/L em 24h) é sugerido iniciar terapia de redução do sódio com o uso de desmopressina ou soro glicosado 5%.

Esse estudo de coorte retrospectiva selecionou 3274 pacientes que apresentavam um sódio admissional menor que 120 mEq/L. Os pesquisadores avaliaram a associação entre a taxa de correção da hiponatremia em 24 horas com mortalidade, tempo de internação e incidência de mielinólise pontina em até 90 dias da hospitalização.

Os pacientes foram divididos em três grupos conforme a velocidade de correção em 24 horas:

• Menos que 6 mEq/L
• Entre 6 e 10 mEq/L
• Mais que 10 mEq/L

O grupo de correção lenta (< 6 mEq/L) teve maior mortalidade dentre os três. Já o grupo com correção mais rápida (> 10 mEq/L) teve menor mortalidade quando comparado ao grupo 6 - 10 meq/L/ e < 6 mEq/L.

A ocorrência de mielinólise pontina foi verificada em sete pacientes (0,2% da coorte). Quatro tinham sódio admissional menor que 110 mEq/L e apenas dois pacientes apresentaram taxas de correções maiores que 10 mEq/L em 24 horas. Seis dos sete pacientes com diagnóstico analisado apresentavam alguma combinação de desnutrição, etilismo, cirrose, hipocalemia e hipofosfatemia.

Os resultados do estudo questionam a força de associação entre a velocidade de correção do sódio e a ocorrência de mielinólise pontina. A menor mortalidade associada aos grupos com maiores taxas de correção do sódio está em concordância com achados de estudos prévios [11-13]. O trabalho enfatiza o papel dos outros fatores de risco (etilismo, desnutrição, distúrbios hidroeletrolíticos concomitantes e cirrose) no surgimento de mielinólise pontina durante o tratamento de hiponatremias.