Antibióticos Inalatórios

O uso de tobramicina inalatória é recomendado para pacientes com fibrose cística com persistência de Pseudomonas aeruginosa em culturas de escarro. A terapia está associada à melhora da qualidade de vida e função pulmonar em pacientes com doença moderada ou grave. Em pacientes com doença leve está associada à diminuição de exacerbações [3].

Em pacientes com bronquiectasias por causas diferentes de fibrose cística, a diretriz britânica de 2010 sugere considerar o uso naqueles com três ou mais exacerbações necessitando de antibióticos e que também sejam cronicamente colonizados por Pseudomonas aeruginosa. Para pacientes com menos de três exacerbações, a terapia pode ser considerada a depender da morbidade das exacerbações [4].

Em pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), a diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) recomenda o uso de antibiótico inalatório em infecções por gram-negativos sensíveis apenas a amicacina e/ou polimixina. Essa recomendação se baseia em estudos que demonstraram maior cura clínica, mas não diminuição de mortalidade com o uso [5].

O AMIKINHAL é um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado que avaliou o uso de amicacina inalatória para prevenção de PAV. Foram incluídos 847 pacientes críticos que passaram pelo menos 72 horas em ventilação mecânica. O desfecho primário foi o primeiro episódio de PAV nos primeiros 28 dias do acompanhamento. Os pacientes do grupo intervenção receberam 20 mg/kg de amicacina (pó de amicacina livre de sulfito), através de um nebulizador de malha vibratória, por três dias consecutivos. O grupo controle recebia inalação placebo também por três dias. Em caso de extubação o tratamento era suspenso.

Houve diferença significativa entre os grupos, com vantagem para a intervenção. Após 28 dias, 15% dos pacientes no grupo intervenção apresentaram episódio de PAV, enquanto no grupo controle esse número foi de 22%. Considerando apenas episódios de PAV por gram-negativos sensíveis à amicacina, o grupo intervenção apresentou incidência de 7%, em comparação com 14% no grupo controle. Não houve diferença em tempo de ventilação mecânica e mortalidade.

Efeitos adversos graves respiratórios ocorreram em sete pacientes do grupo amicacina e em quatro pacientes do grupo placebo. Entre os pacientes que não apresentavam disfunção renal no momento da randomização, 4% desenvolveram lesão renal aguda no grupo amicacina e 8% no grupo controle.

Apesar do desfecho positivo, existem alguns questionamentos sobre os resultados:

• Não existe padrão ouro para o diagnóstico de PAV. Utilizar o critério microbiológico pode resultar em sobrediagnóstico, caracterizando como PAV alguns pacientes que são apenas colonizados. Nessa linha, o antibiótico inalatório poderia reduzir a colonização, sem tratar PAV de fato.
• Não houve mudança no tempo de ventilação mecânica, colocando em dúvida o benefício clínico da intervenção.
• A introdução dessa prática requer uma estrutura que inclui nebulizadores, formulação para inalação de antibióticos e treinamento de equipe.
• Existe risco de aumento de resistência em gram-negativos com exposição repetida à amicacina.

Apesar do desfecho positivo neste trabalho, mais estudos são necessários para confirmar o benefício e a intervenção ser incorporada na prática clínica.