Características e Manejo de Pneumonia no Paciente Imunossuprimido
Pneumonia é a principal causa de morte causada por infecções e pacientes imunossuprimidos apresentam piores desfechos e maior mortalidade. Apesar disso, dados epidemiológicos e prognósticos em imunossuprimidos são escassos na literatura. Em janeiro de 2024, foi publicada uma coorte prospectiva na Open Forum Infectious Disease sobre pneumonia nessa população [1].
Quais pacientes devem ser considerados imunossuprimidos?
Aproximadamente 10% dos pacientes internados por pneumonia são imunossuprimidos. Este número tende a aumentar com a maior sobrevida de pacientes com câncer, pessoas vivendo com HIV e com o advento de terapias imunes e uso de inibidores de checkpoint. Considerando esses novos tratamentos, a definição de pacientes imunossuprimidos vem se expandindo nos últimos anos, sendo difícil uma definição única que englobe todos os pacientes.
A coorte em questão utilizou as definições do CDC para definir pacientes imunossuprimidos, semelhante às definições do Consenso de Tratamento de Pneumonia em Imunocomprometidos de 2020 (veja tabela 1) [2].
O risco de infecções associado ao corticoide é dose dependente. Doses acima de 10 mg ao dia estão associadas a aumento de risco de pneumonia com microrganismos habituais [3]. Doses de 20 mg/dia por quatro semanas, principalmente em associação com outros imunossupressores, aumentam o risco de pneumocistose.
As causas mais comuns de imunossupressão na coorte foram: neoplasia em estágio avançado (53%), uso de quimioterapia (23%) e corticoides em doses altas (20%). Metade dos casos de neoplasia era de origem pulmonar, que mesmo na ausência de outra imunossupressão está associada a maior risco de pneumonia e piores desfechos [4]. A associação de neoplasia avançada e uso de quimioterapia ou corticoterapia foi frequente.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Etiologias e investigação de pneumonia em imunossuprimido
Os principais microrganismos causadores de pneumonia no imunossuprimido são os mesmos que em pacientes imunocompetentes (veja tabela 2) [2, 5]. Na tentativa de identificar o agente causador, exames como cultura de escarro, testes de antígeno urinário e painel viral devem ser considerados nestes pacientes.
Na coorte em questão, 24% dos pacientes imunossuprimidos com pneumonia tiveram patógenos identificados. O principal material encaminhado para análise foram hemoculturas (91% dos casos), que apresentam sensibilidade baixa no contexto de pneumonia sem sepse e choque séptico [5]. Cultura de secreção respiratória foram enviadas em apenas um terço dos casos. Testes urinários para pneumococo e Legionella foram feitos em 15 e 14% dos casos, respectivamente.
Imunossupressão isoladamente não indica tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro para bactérias resistentes, exceto se [2]:
- Neutropenia febril
- Colonização prévia por germes multirresistentes nos últimos 12 meses
- Hospitalização com exposição a antibióticos de amplo espectro nos últimos 3 meses
- Risco de infecção por Pseudomonas: bronquiectasia, fibrose cística, DPOC com uso crônico de corticoide.
Microrganismos oportunistas devem ser considerados em pacientes imunossuprimidos de forma individualizada e principalmente com base na história clínica, tipo e grau de imunossupressão. Na tabela 3, apresentamos microrganismos associados a determinados tipos de imunossupressão. Com relação a história clínica, algumas situações devem ser consideradas para infecções oportunistas:
- Ausência de resposta à antibioticoterapia por 48 a 72 horas.
- Presença de nódulos com sinal do halo em tomografia de tórax, principalmente em pacientes com neutropenia grave e prolongada - apesar de não ser específico de fungos, considerar o diagnóstico de aspergilose invasiva, podendo também estar presente em mucormicose [6].
- Infiltrado intersticial difuso em pacientes com HIV e CD4 < 200 células/mL ou em pacientes em uso de corticoterapia em alta dose associada a agentes citotóxicos (ex.: ciclofosfamida) - considerar investigação e tratamento empírico para pneumocistose.
Para mais detalhes sobre a investigação de doenças fúngicas com biomarcadores, veja o tópico sobre Biomarcadores de Infecções Fúngicas.
Resposta ao tratamento e prognóstico de pneumonia em imunossuprimido
Nesta coorte, a mediana de tempo para estabilidade clínica foi de dois dias (paciente afebril, com melhora da dispneia e do hemograma), tempo semelhante à resposta em pacientes não imunossuprimidos. Após o segundo dia, os pacientes imunossuprimidos apresentaram uma probabilidade menor de atingirem estabilidade clínica. Estes dados reforçam a necessidade de investigação de diagnóstico diferencial (como infecções oportunistas) e complicações de forma precoce na falha de terapia nestes pacientes.
A mortalidade intra-hospitalar em um ano foi maior em pacientes imunossuprimidos. Aproximadamente metade dos pacientes imunossuprimidos morreram em um ano após hospitalização por pneumonia. Pacientes com neoplasia pulmonar avançada apresentaram o maior risco de morte na coorte (4 a cada 5 morreram em 1 ano). Nesse caso, a pneumonia pode ser um marcador de progressão de doença. Contudo, a própria evolução da doença de base pode ser confundida com uma nova pneumonia, justificando a maior mortalidade neste grupo.
Aproveite e leia:
Diagnóstico e Erro Diagnóstico em Pneumonia Adquirida na Comunidade
Um estudo publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) Internal Medicine em março de 2024 evidenciou uma alta taxa de diagnósticos inapropriados de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes hospitalizados. Em agosto do mesmo ano, um artigo no Annals of Internal Medicine mostrou que mais da metade dos pacientes internados e tratados para pneumonia tem discordâncias entre o diagnóstico de admissão e o da alta. Este tópico aborda o diagnóstico e os erros diagnósticos de pneumonia adquirida na comunidade.
Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) para Tratamento de COVID-19
Nirmatrelvir/ritonavir é um antiviral contra COVID-19 recentemente liberado para venda no Brasil. Trouxemos esse tópico para revisar os trabalhos que embasam o tratamento.
Bacteremia por Staphylococcus aureus
A bacteremia por Staphylococcus aureus tem uma mortalidade de 10 a 30%. Indicação de ecocardiograma, necessidade de repetir hemoculturas e tempo de tratamento são dúvidas frequentes. Este tópico revisa as manifestações, abordagem inicial e tratamento dessa condição.
Diagnóstico e Manejo de Nefrite Lúpica
A nefrite lúpica é uma manifestação grave do lúpus eritematoso sistêmico, acometendo até 50% dos pacientes e evoluindo para doença renal crônica em até 30% dos casos em 15 anos. Em junho de 2024, foi publicado o II consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico e manejo da nefrite lúpica. O tópico “Diagnóstico e Manejo de Nefrite Lúpica” aborda os principais pontos do consenso.
Tomografia de Crânio no Delirium
Delirium é uma síndrome com várias causas e manifestações. Os exames complementares que fazem parte da investigação do delirium não são consensuais. O Journal of the American Geriatric Society publicou um trabalho que tenta responder como a tomografia de crânio pode ajudar no esclarecimento das causas de alteração do estado mental ou delirium. Este tópico revisa o diagnóstico e a investigação de delirium e traz os resultados do estudo.