Critérios de Beers de 2023 e Prescrição Segura em Idosos

A prescrição em idosos tem desafios como a multimorbidade e a polifarmácia, além de características fisiológicas do envelhecimento que aumentam o risco de eventos adversos. A American Geriatrics Society publicou em 2023 uma atualização dos critérios de Beers, um documento que auxilia a identificar medicamentos potencialmente inapropriados em idosos [1]. Esta edição do guia revisa a publicação e conceitos sobre prescrição segura nessa população.

Particularidades da prescrição em idosos

Alterações próprias do envelhecimento podem modificar a absorção, metabolização e eliminação de medicamentos [2-4]. Entre essas mudanças, destacam-se:

Maior proporção de tecido adiposo, alterando o volume de distribuição de medicamentos
Redução de albumina plasmática, alterando a velocidade de distribuição dos medicamentos
Redução do débito cardíaco e perfusão renal e hepática, diminuindo a capacidade de metabolização e excreção de medicamentos

Além dessas alterações, pacientes idosos têm maior prevalência de doenças crônicas, que podem coexistir. As comorbidades impactam nos processos já mencionados e muitas vezes exigem tratamentos farmacológicos de longo prazo, resultando em polifarmácia [5].

A polifarmácia é caracterizada pelo uso crônico de cinco ou mais classes medicamentosas [6]. Essa situação aumenta a sobrecarga do cuidado, os gastos em saúde e o risco de interações medicamentosas. Também está relacionada a maior risco de quedas, hospitalizações e piora funcional e cognitiva [6,7].

Em alguns cenários, a polifarmácia é justificada pela complexidade do cuidado e das comorbidades em tratamento [5]. É o caso de indivíduos com doenças crônicas como doença coronariana ateroesclerótica, doença de Parkinson e diabetes.

Por outro lado, algumas vezes a polifarmácia pode ser evitada, como na prescrição em cascata. Esta situação é definida pela introdução de uma intervenção (farmacológica ou não) para controle de um efeito adverso de outro medicamento já usado previamente. A figura 1 descreve alguns exemplos de prescrição em cascata.

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Como garantir uma prescrição racional em idosos?

A análise da prescrição deve conter três etapas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25798731/):

Identificação de todos os medicamentos em uso e suas respectivas indicações
Identificação de vulnerabilidades do paciente - declínio cognitivo, baixo suporte social e polifarmácia
Identificação dos riscos relacionados aos fármacos

Os objetivos dos medicamentos de uso crônico podem ser classificados em: controle de sintomas, redução de mortalidade ou prevenção de desfechos (como tromboses, eventos cardiovasculares e readmissões hospitalares).

Para a prevenção de desfechos, muitos medicamentos podem demorar para causar o efeito benéfico - um conceito conhecido como "tempo para benefício" (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23749475/). É o caso do uso de bisfosfonatos na osteoporose, quando o benefício em redução de fraturas é evidenciado após aproximadamente um ano de uso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26884390/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807231/). Em pacientes com expectativa de sobrevida curta, os medicamentos com tempo para benefício prolongado devem ser reavaliados, pois podem agregar efeitos colaterais sem gerar os ganhos desejados.

A identificação de riscos associados aos fármacos exige conhecimento sobre os eventos adversos de cada um deles. Algumas listas ajudam a reconhecer medicamentos inapropriados em idosos. São exemplos:

Critérios de Beers: avaliam medicamentos inapropriados para idosos, nos Estados Unidos
STOPP/START e Euro-FORTA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37256475/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29335932/): avaliam a segurança do uso de medicamentos, classificando entre aqueles que devem ser mantidos ou evitados. Ambos foram desenhados para países europeus.

Atualização dos critérios de Beers e desprescrição

Os critérios de Beers são publicados desde 1991, com atualizações periódicas. O documento de 2023 lista medicamentos inapropriados, interações que merecem atenção e cuidados com pacientes com disfunção renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37139824/). Os principais pontos são destacados a seguir.

Benzodiazepínicos e drogas com ação anticolinérgica devem ser evitados pelo risco de delirium e piora cognitiva. A associação desses fármacos com opioides e gabapentinoides também deve ser evitada, pelo aumento do risco de quedas e fraturas.

Medicamentos com efeito na hemostasia merecem atenção pelo risco de sangramento. O documento de 2023 traz uma novidade sobre a escolha de anticoagulantes para fibrilação atrial não valvar e para tromboembolismo venoso. Nessas situações, os anticoagulantes orais diretos devem ser preferidos em relação à varfarina. Dentre eles, a apixabana e edoxabana parecem ser mais seguras.

O uso de aspirina como profilaxia primária de eventos cardiovasculares também é discutido na publicação. Sua prescrição deve ser evitada nesse contexto, conforme abordamos no tópico sobre Aspirina e Prevenção de Eventos Cardiovasculares.

Outras novidades incluem:

Evitar uso de terapia sistêmica com estrogênios isolados, especialmente iniciados após os 60 anos, pelo risco de câncer (mama e endométrio), eventos tromboembólicos e AVC.
Evitar sulfonilureias como primeira opção ou segunda opção, pelo risco de hipoglicemias e eventos cardiovasculares.

Uma metanálise revisou estudos sobre prescrições inapropriadas em idosos, em um cenário ambulatorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37531105/). A prevalência do uso de medicamentos inapropriados foi de 36%, segundo os critérios de Beers e STOPP/START. Os benzodiazepínicos foram a classe mais comumente usada. Outros exemplos estão descritos na tabela 1.

[tabela id=594 index=2]

Uma vez identificado um medicamento inapropriado, o paciente deve ser informado sobre os riscos do uso. Em muitas situações, está indicada a desprescrição. A desprescrição é um processo gradual de redução de dose ou interrupção do uso de um medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30479739/).

A decisão sobre desprescrição deve ser compartilhada. Algumas classes de medicamentos possuem particularidades para a descontinuação, para evitar recorrência de sintomas, abstinência ou síndrome de retirada. A desprescrição de benzodiazepínicos e inibidores de bomba de prótons já foi discutida no Guia. Uma iniciativa canadense organiza alguns modelos de desprescrição medicamentosa, que podem ser acessados em diretrizes e algoritmos de desprescrição.

O processo de desprescrição é uma oportunidade para intensificar as terapias não farmacológicas para doenças crônicas e reavaliar o estilo de vida do paciente.