Profilaxia Primária de Trombose no Paciente com Câncer

Criado em: 19 de Fevereiro de 2024 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Pacientes com neoplasia possuem alto risco para desenvolvimento de eventos tromboembólicos. Encontrar o grupo que mais se beneficia de profilaxia primária é uma tema recorrente em diversos estudos nos últimos anos. O trabalho TARGET-TP, publicado na JAMA em novembro de 2023, propôs uma nova estratégia para identificar esses pacientes [1]. Esse tópico revisa o tema e os resultados do estudo.

Risco de tromboembolismo e neoplasia

Neoplasia é um dos principais fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV). O risco pode se elevar em até 14 vezes quando comparado com pessoas da mesma idade e sem câncer [2]. A ocorrência de TEV está relacionada com mais internações, idas ao pronto-socorro, atrasos no tratamento oncológico e é uma das principais causas de óbito nesses pacientes.

O risco é mais elevado nas neoplasias de pâncreas, estômago e nos primários de sistema nervoso central. Neoplasias de mama, próstata, pele e tumores endócrinos têm risco menor [3]. Mais de 50% dos casos de tromboses ocorrem nos primeiros três meses do diagnóstico ou do início do tratamento [4 ,5]. Esse risco tem se elevado nos últimos anos, uma tendência em parte atribuída às novas terapias para câncer [3].

Na última década vários trabalhos tentaram identificar qual subgrupo de pacientes com câncer se beneficia de profilaxia primária para TEV. A decisão de anticoagular de forma profilática precisa ser contrabalanceada com o aumento do risco de sangramento.

Para pacientes que já tiveram um TEV, a anticoagulação deve ser mantida enquanto a neoplasia for considerada ativa. Comentamos mais sobre profilaxia secundária e sobre profilaxia no paciente internado neste tópico.

Escore de Khorana e sua aplicação

Um dos escores mais estudados nessa situação é o Khorana escore (tabela 1) [6]. Ele define os pacientes de alto risco quando a pontuação é ≥ 2. O escore é composto pelas seguintes variáveis: sítio primário da neoplasia, alterações do hemograma e IMC. Um dos problemas do Khorana score é que no estudo de validação inicial os pacientes com neoplasia renal e neoplasia de sistema nervoso central foram sub-representados. Por isso, apesar de serem neoplasias com risco elevado de TEV, elas não entraram no escore original.

{Tabela1}

Os estudos CASSINI e o AVERT utilizaram o Khorana para estratificação do risco de TEV. Ambos foram publicados em 2019 na mesma edição do New England Journal of Medicine.

O CASSINI randomizou rivaroxabana na dose de 10 mg ao dia ou placebo [7]. A população estudada incluía pacientes com neoplasia em tratamento com quimioterapia e que possuíam Khorana ≥ 2. O desfecho primário avaliado foi a incidência de TEV nos primeiros 180 dias. Com 1080 pacientes, não houve diferença significativa na incidência de TEV entre os grupos controle e intervenção. Sangramentos maiores ocorreram em 2% dos pacientes da intervenção e 1% do placebo, porém sem significância estatística.

Já o AVERT selecionou o mesmo perfil de pacientes, só que dessa vez randomizou para apixabana ou placebo [8]. A dose do apixabana foi 2,5 mg duas vezes ao dia. O desfecho também foi a ocorrência de TEV em 180 dias. Com 574 pacientes, o estudo encontrou benefício com o uso da apixabana, com maiores taxas de sangramento no grupo intervenção (3,5 x 1,8%).

Uma metanálise de 2020 selecionou seis trabalhos sobre o tema, incluindo CASSINI e AVERT [9]. Com um total de 4626 pacientes, o uso de DOAC ou enoxaparina foi capaz de reduzir o risco de TEV. O menor NNT foi de 17, visto em pacientes com escore de Khorana de 3 ou mais.

A diretriz da American Society of Hematology coloca como recomendação fraca a profilaxia primária com DOAC ou enoxaparina em pacientes de alto risco para TEV [10]. Os autores apontam que um escore validado (como o Khorana) deve ser usado para identificar esses pacientes e que apenas rivaroxabana e apixabana foram testadas entre os DOAC.

O que o trabalho mostrou?

O trabalho TARGET-TP é um ensaio clínico randomizado australiano que avaliou pacientes com neoplasia de pulmão e trato gastrointestinal [1]. O estudo estratificou pacientes como de alto risco se apresentassem valores elevados de fibrinogênio ou d-dímero antes do tratamento neoplásico ou um mês após o início do tratamento. Um paciente era considerado de alto risco se tivesse um dos critérios:

  • Antes do tratamento, fibrinogênio acima de 400 mg/dL e d-dímero acima de 0,5 μg/ml
  • Antes do tratamento, d-dímero acima de 1,5 μg/ml
  • Após um mês de tratamento, d-dímero acima de 1,5 μg/ml

Os pacientes de alto risco eram randomizados para receber dose profilática de enoxaparina (40 mg subcutâneo diária) ou não receber nenhuma profilaxia (grupo controle de alto risco). Pacientes que não apresentavam esses exames alterados, foram considerados de baixo risco e também foram seguidos como um grupo controle de baixo risco.

O desfecho primário do trabalho foi a presença de eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar ou tromboembolismo arterial) em 180 dias. Com 328 pacientes randomizados, a taxa de tromboembolismo ocorreu em 8% no grupo alto risco que recebeu profilaxia, em comparação a 23% do grupo de alto risco que não recebeu profilaxia. Houve diferença estaticamente significativa e o NNT para evitar um evento tromboembólico foi de 6.7. O grupo baixo risco apresentou uma incidência de 8% de eventos tromboembólicos.

Em relação a desfechos de segurança, a taxa de sangramento foi similar, com incidência de 2% ou menos em todos os grupos.

Esse é o menor NNT visto em estudos de tromboprofilaxia primária em pacientes oncológicos. O trabalho indica que pacientes com câncer com alto risco de TEV podem ser identificados com a ajuda de exames, mas deixa algumas dúvidas. Esses critérios funcionam em outros tipos de neoplasia? Os achados serão replicados em outros estudos? A tromboprofilaxia pode ser feita com remédios orais, como um DOAC? Enquanto novos estudos não respondem essas perguntas, é necessário oferecer aos pacientes o que já se sabe sobre profilaxia primária de TEV no paciente com câncer.

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