Volume no Choque Séptico

Criado em: 11 de Julho de 2022 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Quanto e qual fluido fazer é uma pergunta que o clínico faz todos os dias. O estudo CLASSIC avaliou uma estratégia de fluidos restritiva versus a estratégia padrão no choque séptico [1]. Aqui revisamos o tema e resumimos essa nova evidência.

O que já sabemos de volume e sepse

Os fluidos intravenosos são um dos pilares do pacote de medidas (bundle) da sepse. Apesar de ser uma prática universal, o papel dos fluidos na sepse está sendo questionado nos últimos anos.

A terapia com fluidos intravenosos foi impulsionada pelo estudo de Rivers et al. publicado em 2001 [2]. Após a instituição da terapia precoce guiada por metas (early goal directed therapy, EGDT), os pesquisadores encontraram redução significativa de mortalidade em pacientes com sepse. Um dos passos da estratégia implementada foi a expansão volêmica. No estudo, a média de volume após 72 horas foi de 13,3 litros.

Mais de uma década após o estudo do Rivers, grandes artigos não conseguiram comprovar o benefício da EGDT (ARISE, ProCESS e ProMISe) [3]. Algumas etapas da estratégia carecem de fundamentação, sendo o volume uma intervenção com baixa qualidade de evidência científica.

No Surviving Sepsis Campaing de 2016, recomenda-se 30 ml/kg de volume na ressuscitação inicial de pacientes com hipoperfusão induzida por sepse [4]. Contudo, a definição de hipoperfusão não é clara. A diretriz argumenta que essa foi a média de volume feita nos estágios iniciais da ressuscitação nos estudos ARISE, ProCESS e ProMISe.

A questão foi retomada na atualização de 2018 [5]. Nesse documento, indicou-se que o bundle de sepse deve ser iniciado, não necessariamente completado, em até uma hora. O volume deve ser iniciado caso o paciente apresentar hipotensão ou lactato acima de 36 mg/dL.

Na atualização de 2021, a recomendação do fluido intravenoso passou de forte para fraca [6]. Essa mudança foi reforçada pela publicação de uma meta-análise que mostrou maior número de dias livres de ventilador em pacientes que realizaram uma estratégia de fluidos mais conservadora [7]. O efeito na mortalidade foi incerto, o que só aumentou as perguntas em torno da quantidade de volume em um paciente séptico.

O que o estudo CLASSIC procurou?

O trial CLASSIC é um estudo randomizado europeu que incluiu 1554 pacientes com choque séptico. Choque séptico foi definido como processo infeccioso suspeito ou confirmado associado a lactato sérico maior igual à 18mg/dl (ou 2 mmol), recebendo agente inotrópico ou vasopressor, tendo sido feito pelo menos 1 litro de fluido intravenoso nas últimas 24 horas.

{Tabela1}

Os pacientes foram randomizados para estratégias de infusão de volume restritiva ou padrão. No grupo restritivo, fluidos só eram administrados em quatro situações:

  • Sinais claros de hipoperfusão: lactato acima de 36 mg/dL, pressão arterial média abaixo de 50 mmHg apesar de vasopressores ou inotrópicos, escore de moteamento acima de 2, ou débito urinário menor que 0,1 ml/kg/hora nas primeiras duas horas após randomização
  • Reposição de perdas gastrointestinais documentadas, como vômitos e diarreia
  • Correção de distúrbios eletrolíticos ou desidratação em pacientes que não podem realizar correção por via enteral
  • Pacientes que não conseguem atingir o mínimo de 1 litro de volume diário, incluindo o volume de dieta e de medicação

Os pacientes recebiam bolus de 250 a 500 ml de cristalóides. O grupo padrão utilizava uma estratégia mais liberal.

A hipótese dos pesquisadores era identificar uma diferença de mortalidade em 90 dias.

O que o estudo CLASSIC encontrou?

O estudo não encontrou diferença de mortalidade entre os grupos. Houve uma diferença expressiva na mediana de volume intravascular infundido - o grupo restritivo recebeu 1798 ml e o grupo padrão 3811 ml durante todo o período que estavam na unidade de terapia intensiva (UTI). Apesar da diferença, o total de volume foi bem abaixo do praticado no estudo do Rivers.

Demonstrando que choque séptico é um evento grave, a mortalidade foi de 42,3% no grupo intervenção e de 42,1% no grupo padrão.

Em 90 dias, também não houve diferença nos desfechos secundários como dias sem aparelhos de suporte ou alta hospitalar.

As principais ressalvas desse estudo são:

  • Os pacientes recebiam volume antes de entrar no protocolo, o que não foi controlado.
  • Houve uma taxa de violação de protocolo maior nos pacientes que estavam no grupo de restrição de volume quando comparados a estratégia padrão - 21,5% vs. 13%.
  • Apenas UTI da Europa participaram do estudo.

Uma força desse estudo é o número de pacientes. Na metanalise de 2020, que incluiu 9 estudos, o total de pacientes foi de 637, menos da metade do que o estudo CLASSIC [8].

Estudar volume no paciente séptico não é uma tarefa fácil. Diferente de quando testamos um medicamento versus placebo, aqui os dois grupos recebem a mesma intervenção, diferindo apenas na intensidade. O grupo controle recebe a intervenção de maneira livre, o que pode variar bastante dependendo do local. Será que em um ambiente menos controlado, a diferença de volume seria maior, levando a maiores consequências nos desfechos? Essa pergunta ainda fica.

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