Finerenona na Nefropatia Diabética

Os mineralocorticoides fazem parte do grupo dos hormônios esteroides, juntamente com glicocorticoides e hormônios sexuais. Cada hormônio esteroide tem afinidade maior por seu próprio receptor, porém ainda assim podem ligar-se a outros receptores esteroidais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/).

A espironolactona, um antagonista mineralocorticoide (AM), foi desenvolvida na década de 60 a partir da progesterona, na tentativa de explorar o efeito diurético dos mineralocorticoides. Nos anos seguintes, ensaios clínicos demonstraram a utilidade da droga em alguns cenários:

• Redução de mortalidade em insuficiência cardíaca (IC) de fração de ejeção reduzida (estudo RALES) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10471456/)
• Redução de hospitalização em IC de fração de ejeção preservada (estudo TOPCAT) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24716680/)
• Hipertensão arterial resistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133354/)
• Hiperaldosteronismo primário (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26934393/)
• Ascite em cirrose hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29653741/)
• Acne vulgar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28472793/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32078195/) - veja mais no tópico Tratamento de Acne e Uso de Espironolactona
• Alopécia androgenética feminina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15787815/)
• Sinais e sintomas de hiperandrogenismo indesejados (geralmente em mulheres ou pessoas transsexuais) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29522147/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28945902/).

Alguns efeitos adversos dos AM ficaram evidentes desde os primeiros estudos, como hipercalemia e ações antiandrogênicas - ginecomastia dolorosa, disfunção erétil e redução de libido. Para diminuir os efeitos adversos, foram desenvolvidos outros AM (tabela 1). Hoje, essa classe pode ser dividida em dois subgrupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/):

• AM esteroidais: representados por espironolactona (Aldactone®) e eplerenona (Inspra®).
• AM não-esteroidais: representados por finerenona (Firialta®) e esaxerenona (indisponível no Brasil)

A eplerenona é um AM esteroidal de segunda geração. Sua ligação com o receptor é menos potente e mais seletiva em comparação com a espironolactona, resultando em ações anti-hipertensiva e antiandrogênica menores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/). Os ensaios clínicos EPHESUS e EMPHASIS demonstraram que a eplerenona também é capaz de melhorar desfechos em IC de fração de ejeção reduzida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12668699/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21073363/). A principal aplicação dessa droga é como alternativa à espironolactona em pacientes com efeitos antiandrogênicos limitantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23824829/).

Estudos pré-clínicos sinalizaram que a ativação dos receptores mineralocorticoides pode aumentar a inflamação e a fibrose teciduais, inclusive nos rins (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33099609/). Seguindo esses achados, foram conduzidos estudos avaliando o impacto dos AM em reduzir desfechos renais. As pesquisas mostraram que os AM são capazes de reduzir proteinúria e pressão arterial, mas o uso na DRC era limitado por hipercalemia frequente e diminuição da TFGe. Isso desestimulou a realização de ensaios clínicos avaliando o papel de espironolactona e eplerenona da DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264825/). O interesse no estudo da finerenona surge nesse contexto, por ser um AM mais seletivo, com menor potencial de hipercalemia.

Os principais estudos que avaliaram a finerenona foram o FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD e FIDELITY (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33264825/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449181/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35023547/). Os três trabalhos avaliaram uma população de pacientes com diabetes tipo 2 e DRC. A tabela 2 apresenta os achados mais relevantes desses estudos.

Os estudos indicam que a finerenona possui efetividade em retardar a progressão da disfunção renal em pacientes com diabetes tipo 2. Porém os resultados parecem ser modestos e o benefício cardiovascular é mais questionável. Por isso, a finerenona deve ser considerada como uma terapia adjuvante. Essa indicação já é endossada pelas diretrizes da American Diabetes Association de 2024 e do KDIGO de 2022 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078586/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272764/).

Os pacientes com indicação de finerenona devem preencher todos os critérios abaixo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36272764/):

• Diabetes mellitus tipo 2
• Doença renal crônica com albuminúria
• TFGe > 25 mL/min/1.73 m²
• Potássio < 4,8 mmol/L
• Em uso de doses otimizadas de inibidor da ECA (iECA)/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e inibidor da SGLT2 (iSGLT2)

Os principais efeitos adversos que devem ser monitorados são hipercalemia, hiponatremia e hipotensão.

A finerenona está disponível no Brasil em comprimidos de 10 ou 20 mg, custando em fevereiro de 2024 cerca de R$180 a R$200 por mês (veja a dosagem e ajustes na tabela 3 e tabela 4).

Há ensaios clínicos em andamento para analisar outras aplicações da finerenona, como na retinopatia diabética, na associação ao iSGLT2, em DRC não-diabética e na insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida.