Síndromes e Cenários

Hipercolesterolemia Familiar

Criado em: 18 de Março de 2024 Autor: Marcela Belleza

A hipercolesterolemia familiar é uma condição genética que causa elevação dos níveis de LDL e aumento importante do risco cardiovascular. Neste tópico do Guia, revisamos o diagnóstico e manejo da doença. 

O que é a hipercolesterolemia familiar e quais as consequências da doença?

A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença autossômica dominante, causada por mutações em genes envolvidos no metabolismo do colesterol. Uma revisão sistemática estimou que a ocorrência de HF é de um caso em cada 311 pessoas no mundo [1]. Um estudo nacional estima que um em cada 263 brasileiros possui HF [2].

Em mais de 90% dos casos, a mutação afeta um de três genes: gene do receptor de LDL, gene da PCSK9 e gene da APOB [3]. Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de LDL e doença cardiovascular precoce. Quando ocorrem em homozigose, as mutações determinam níveis muito elevados de LDL e ocorrência de eventos cardiovasculares nas primeiras três décadas de vida [4]. As mutações em heterozigose são mais comuns e também aumentam o risco cardiovascular.

Além da doença cardiovascular, a deposição de colesterol em tecidos pode ser observada em pacientes com HF. São típicos os achados de xantomas tendíneos, xantelasmas periorbitários e arco corneano.

Quando suspeitar e como investigar?

A suspeita de HF deve ser feita em 3 situações principais:

  • Doença cardiovascular precoce (paciente ou familiares - homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos), incluindo morte súbita.
  • Presença de xantomas e xantelasmas (em qualquer idade) ou arco corneano (em idade inferior a 45 anos)
  • Níveis elevados de LDL (acima de 190 mg/dl).
{Tabela1}

Devem ser investigadas causas secundárias de aumento do LDL em todos os casos de suspeita de HF [3]. As principais estão listadas na tabela 1. Excluídas causas secundárias de elevação de LDL, o diagnóstico de HF é feito de duas maneiras:

  • Confirmação de alteração genética patológica OU
  • Associação de manifestações clínicas e laboratoriais. Um escore recomendado para o diagnóstico é o da Dutch Lipid Clinic Network (tabela 2).
{Tabela2}

A presença de uma mutação patológica confirma a HF, mas a ausência não exclui a doença. Isso acontece pelo elevado número de possibilidades de mutações que podem gerar a HF, não necessariamente incluídas nas testagens genéticas. A Hipercol Brasil é uma iniciativa brasileira de estudo dos casos de hipercolesterolemia familiar que acompanha pacientes com a doença e fornece testagem genética em casos de alta suspeição.

Após o diagnóstico de HF em um paciente, o processo de rastreamento em cascata deve ser realizado [3, 5]. Isso significa pesquisar HF em todos os parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos). O rastreamento em cascata pode ser feito com a dosagem de LDL ou com a pesquisa genética, caso essa tenha sido realizada no paciente índice [3, 6].

Quais são as opções terapêuticas para hipercolesterolemia familiar?

O principal objetivo do tratamento da HF é a redução dos níveis de LDL. No entanto, o alvo de LDL é um ponto de debate entre as diretrizes. A diretriz europeia recomenda alcançar níveis de LDL inferiores a 55 mg/dl em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou outros fatores de risco maiores, como diabetes ou aumento da Lp(a). Um alvo menor que 70 mg/dl é recomendado nas demais situações [7]. Já outras sociedades como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Endocrine Society recomendam uma estratégia de redução de LDL em pelo menos 50% do valor inicial [3, 6].

Calculadoras que estimam o risco cardiovascular em pacientes com HF foram estudadas. A equação da Safeheart pode auxiliar na decisão de intensificar a terapia medicamentosa e está disponível para acesso aqui [5].

Independentemente do alvo, o tratamento de primeira escolha é com as estatinas de alta potência [5, 6]. A tabela 3 lista as opções e doses das estatinas. Muitos pacientes não atingem o objetivo de LDL com estatinas isoladamente, especialmente aqueles com HF homozigótica. Nesses casos, a associação a ezetimiba está indicada [3]. Leia mais sobre ezetimiba e dislipidemia no tópico Ezetimibe e Dislipidemia.

{Tabela3}

Os inibidores de PCSK9 (iPCSK9) também podem ser associados à terapia com estatina, caso necessário [3]. Seu uso pode ser limitado pelo custo. Um estudo italiano com pacientes com HF demonstrou que a adição de um iPCSK9 reduziu os níveis de LDL em mais de 50%. No entanto, apenas 43% dos pacientes com HF heterozigótica e 37% dos pacientes com HF homozigótica atingiram o objetivo de tratamento segundo as diretrizes europeias [8].

Especialmente em casos de HF homozigótica, podem ser necessárias terapias adicionais. O uso de sequestrantes de ácidos biliares (como a colestiramina) e aférese de lipoproteínas pode ser considerado [6, 8-10].

Para além do controle dos níveis de LDL, deve haver atenção aos outros fatores de risco cardiovasculares, como cessação do tabagismo, controle pressórico e glicêmico [3, 10].

Compartilhe:
Aproveite e leia:
22 de Agosto de 2022

Ezetimibe e Dislipidemia

As estatinas são a primeira escolha no tratamento da dislipidemia, mas nem sempre são suficientes. O estudo RACING, publicado no Lancet em julho, avaliou o uso de ezetimibe associado a rosuvastatina em pacientes com doença aterosclerótica. Vamos ver o que o estudo acrescenta e revisar o uso clínico do ezetimibe.

hourglass_empty 9 min
Ler Tópico
13 de Novembro de 2023

Diretriz Americana de Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada

O Colégio Americano de Cardiologia (ACC) lançou em 2023 uma diretriz sobre insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP). Esse documento faz parte de uma iniciativa para criação de diretrizes com abordagens práticas. Esse tópico resume as principais informações da publicação.

hourglass_empty 11 min
Ler Tópico
26 de Setembro de 2022

Diureticoterapia na Insuficiência Cardíaca Aguda

Diureticoterapia é a pedra fundamental do tratamento da insuficiência cardíaca (IC) descompensada há mais de 20 anos. Ainda assim, há muitas perguntas sem respostas claras nesse tema. A revisão do mês traz um apanhado do conhecimento atual sobre os diuréticos na IC.

hourglass_empty 20 min
Ler Tópico
10 de Abril de 2023

Hepatite Alcoólica

O álcool é uma das principais causas de doença hepática no mundo. Em dezembro de 2022, o New England Journal of Medicine (NEJM) publicou uma revisão de hepatite associada ao álcool trazendo novos conceitos sobre estratificação de risco e tratamento dessa patologia. Neste tópico revisamos esse tema.

hourglass_empty 9 min
Ler Tópico
18 de Dezembro de 2023

Anemia Ferropriva

A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia no mundo. A anemia ferropriva tem impacto em todos os países, afetando especialmente crianças, mulheres em idade reprodutiva e pessoas com doenças crônicas. Esta revisão aborda as manifestações clínicas, diagnóstico laboratorial e tratamento desta condição

hourglass_empty 21 min
Ler Tópico

article Artigos

Prevalence of Familial Hypercholesterolemia Among the General Population and Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis

Prevalence of Familial Hypercholesterolemia Among the General Population and Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis

Hu P, Dharmayat KI, Stevens CAT, Sharabiani MTA, Jones RS, Watts GF, Genest J, Ray KK, Vallejo-Vaz AJ. Prevalence of Familial Hypercholesterolemia Among the General Population and Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2020.

Familial hypercholesterolemia prevalence in an admixed racial society: Sex and race matter. The ELSA-Brasil

Familial hypercholesterolemia prevalence in an admixed racial society: Sex and race matter. The ELSA-Brasil

Harada PH, Miname MH, Benseñor IM, Santos RD, Lotufo PA. Familial hypercholesterolemia prevalence in an admixed racial society: Sex and race matter. The ELSA-Brasil. Atherosclerosis. 2018.

Major adverse cardiovascular events in homozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis

Major adverse cardiovascular events in homozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis

Kramer AI, Akioyamen LE, Lee S, Bélanger A, Ruel I, Hales L, Genest J, Brunham LR. Major adverse cardiovascular events in homozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022.

Real-World Effectiveness of PCSK9 Inhibitors in Reducing LDL-C in Patients With Familial Hypercholesterolemia in Italy: A Retrospective Cohort Study Based on the AIFA Monitoring Registries

Real-World Effectiveness of PCSK9 Inhibitors in Reducing LDL-C in Patients With Familial Hypercholesterolemia in Italy: A Retrospective Cohort Study Based on the AIFA Monitoring Registries

Arca M, Celant S, Olimpieri PP, Colatrella A, Tomassini L, D'Erasmo L, Averna M, Zambon A, Catapano AL, Russo P. Real-World Effectiveness of PCSK9 Inhibitors in Reducing LDL-C in Patients With Familial Hypercholesterolemia in Italy: A Retrospective Cohort Study Based on the AIFA Monitoring Registries. J Am Heart Assoc. 2023.

book Guidelines

Update of the Brazilian Guideline for Familial Hypercholesterolemia - 2021

Update of the Brazilian Guideline for Familial Hypercholesterolemia - 2021

Izar MCO, Giraldez VZR, Bertolami A, Santos Filho RDD, Lottenberg AM, Assad MHV, Saraiva JFK, Chacra APM, Martinez TLR, Bahia LR, Fonseca FAH, Faludi AA, Sposito AC, Chagas ACP, Jannes CE, Amaral CK, Araújo DB, Cintra DE, Coutinho EDR, Cesena F, Xavier HT, Mota ICP, Giuliano ICB, Faria Neto JR, Kato JT, Bertolami MC, Miname MH, Castelo MHCG, Lavrador MSF, Machado RM, Souza PG, Alves RJ, Machado VA, Salgado Filho W. Update of the Brazilian Guideline for Familial Hypercholesterolemia - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021.

2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance

2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance

Cuchel M, Raal FJ, Hegele RA, Al-Rasadi K, Arca M, Averna M, Bruckert E, Freiberger T, Gaudet D, Harada-Shiba M, Hudgins LC, Kayikcioglu M, Masana L, Parhofer KG, Roeters van Lennep JE, Santos RD, Stroes ESG, Watts GF, Wiegman A, Stock JK, Tokgözoğlu LS, Catapano AL, Ray KK. 2023 Update on European Atherosclerosis Society Consensus Statement on Homozygous Familial Hypercholesterolaemia: new treatments and clinical guidance. Eur Heart J. 2023.

2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk

2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk

Authors/Task Force Members, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019.