Profilaxia de Sangramento Gastrointestinal Durante a Internação

Criado em: 22 de Abril de 2024 Autor: Joanne Alves Moreira

O sangramento gastrointestinal é uma complicação frequente em pacientes hospitalizados, sendo a úlcera de estresse uma causa relevante de morbimortalidade em pacientes críticos. Este tópico aborda a incidência, fatores de risco e indicações de profilaxia de úlcera de estresse.

Incidência e fatores de risco de úlcera de estresse

Úlcera de estresse é uma ulceração do trato gastrointestinal (TGI) superior (esôfago, estômago e duodeno) que acontece devido à hospitalização e pode causar sangramento. Esse tipo de sangramento é considerado secundário, já que não é o motivo inicial da internação. O sangramento é caracterizado como primário quando é o motivo direto da internação hospitalar; este sangramento não será abordado neste tópico [1].

Na úlcera de estresse, o acometimento da mucosa gástrica é difuso, e ela pode ser classificada conforme as manifestações clínicas (tabela 1) [1].

{Tabela1}

Essa complicação ocorre principalmente em pacientes de UTI. Estima-se uma incidência maior que 75% de úlcera de estresse assintomática em pacientes críticos sem profilaxia adequada. Quando as úlceras de estresse são sintomáticas, as taxas das manifestações são: sangramento oculto em 15% a 50%, sangramento evidente em 1,5% a 8,5% e sangramento clinicamente significativo em até 3% [2].

Ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas e coagulopatia (INR > 1,5, TTPA duas vezes o valor de controle ou plaquetas < 50.000/mm³) são fatores de risco maiores independentes para sangramento clinicamente significativo por úlcera de estresse [3]. Outros fatores de risco associados a sangramento clinicamente significativo estão na tabela 2. O uso de corticoides, infecção por Helicobacter pylori e nutrição parenteral são situações sem evidências robustas de associação com risco de sangramento em pacientes críticos [3-6].

{Tabela2}

Os inibidores de bomba de prótons (IBP) são a classe de escolha para a prevenção de úlcera de estresse.

Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes críticos

A ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas e coagulopatia são os fatores de risco com maior evidência de indicação de profilaxia para úlcera de estresse. O British Medical Journal (BMJ) inclui a hepatopatia crônica como fator de alto risco para sangramento clinicamente significativo [7]. Os demais fatores de risco estão disponíveis na tabela 2.

A ocorrência de sangramento importante está associada a um maior tempo de internação na UTI (acréscimo de 4 a 8 dias) e um aumento de mortalidade [8]. A eficácia da profilaxia em evitar desfechos maiores como mortalidade é debatida. O estudo SUP-ICU comparou o uso de pantoprazol com placebo como profilaxia de úlcera de estresse. Foi observada redução de sangramento clinicamente significativo, mas sem redução de mortalidade em 90 dias [9]. Uma metanálise de 2017 também encontrou redução de sangramento com uso de IBP quando comparado ao placebo ou ausência de profilaxia [10].

Além dos riscos inerentes mesmo com o uso por curtos períodos, evidências recentes apontam que muitas vezes o IBP é deixado na prescrição após a alta, o que pode estar relacionado a mais efeitos adversos [11].

Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes não críticos

Estudos com pacientes clínicos com comorbidades mostram baixas taxas de incidência de sangramento em pacientes não críticos. As evidências de benefício são mais fracas nesse cenário [12].

Considerando o baixo risco de sangramento dessa população e as preocupações quanto ao uso de IBP, a Sociedade de Medicina Hospitalar, em geral, não recomenda a prescrição de IBP para profilaxia de sangramento em pacientes internados não críticos [13]. Pode-se considerar o benefício do uso em pacientes com fatores de risco (tabela 2), especialmente quando em uso de anticoagulantes.

Preocupações com inibidores de bomba de prótons na profilaxia de sangramento

O uso de IBP foi associado ao aumento do risco de pneumonia nosocomial. Uma metanálise recente encontrou maior risco desse desfecho em pacientes críticos, porém os estudos apresentavam pouco controle dos confundidores [10]. Em pacientes não críticos, um estudo observacional também encontrou essa associação [14, 15].

Estudos observacionais também encontraram aumento de risco de infecção por Clostridioides difficile em pacientes em uso de IBP por alteração da microbiota intestinal. O SUP-ICU não mostrou aumento de incidência de infecção por C. difficile, porém com baixo poder para avaliar esse desfecho [9, 16-18].

Uma coorte alemã publicada em fevereiro de 2024 avaliou as taxas de morbidade, nova hospitalização e mortalidade em pacientes admitidos em UTI e com uso inadequado de IBP após alta hospitalar [11]. A coorte dividiu os pacientes em dois grupos: sem IBP após a alta e aqueles com IBP oito semanas após a alta. O critério de inclusão envolvia não ter indicação de IBP previamente à hospitalização. Entre os avaliados, 41% permaneceram utilizando IBP sem indicação formal. A persistência do IBP foi associada com maior risco de hospitalização e maior mortalidade em dois anos. Apesar de a causalidade entre exposição e desfecho pode ser passível de questionamento, o estudo reforça a vigilância ativa na desprescrição de IBP antes da alta (veja mais no tópico sobre desprescrição de IBP).

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