Hipomagnesemia
Hipomagnesemia é um distúrbio eletrolítico comum, podendo ocorrer em até 10% dos pacientes em enfermaria e 65% daqueles em terapia intensiva. Um estudo publicado em 2023 revisou estratégias de reposição intravenosa de magnésio [1]. Este tópico foca na avaliação e tratamento da hipomagnesemia e traz os resultados do estudo.
Quais as principais causas de hipomagnesemia?
Hipomagnesemia pode acontecer por perdas gastrointestinais ou renais, baixa ingesta ou por redistribuição do magnésio extracelular e intracelular (tabela 1). Exemplos de redistribuição são a síndrome da fome óssea e a síndrome de realimentação.
Em pacientes com diabetes tipo 1 ou 2, o principal mecanismo de hipomagnesemia é a excreção renal por diurese osmótica, mas defeitos tubulares também estão envolvidos. A baixa concentração de magnésio perpetua a resistência insulínica e pode piorar o controle glicêmico. Não há consenso sobre monitorização e reposição de magnésio em pacientes com diabetes [2].
Os principais diuréticos associados à hipomagnesemia são os de alça e os tiazídicos. Diuréticos de alça, como a furosemida, impedem a reabsorção de magnésio na alça de Henle. Os tiazídicos agem no túbulo contorcido distal e têm impacto menor na reabsorção de magnésio. A longo prazo, tiazídicos podem causar hiperaldosteronismo secundário e interações com metabolismo do cálcio que justificam a hipomagnesemia [3].
Os inibidores de bomba de prótons (IBP) estão relacionados a hipomagnesemia. Essa relação é mais relevante quando os IBP são utilizados em conjunto com diuréticos, já que nesse contexto os mecanismos compensatórios da regulação renal falham [4]. A vonoprazana também pode estar associada a hipomagnesemia [5]. Saiba mais sobre vonoprazana no tópico Vonoprazana para Helicobacter pylori.
Cálcio e potássio interagem com o magnésio. A hipercalcemia aumenta a excreção renal de magnésio, podendo contribuir com hipomagnesemia. Inversamente, a hipomagnesemia pode causar hipocalcemia, especialmente pela redução na produção de paratormônio, que depende do magnésio. A excreção renal de potássio e magnésio é complexa. A hipomagnesemia pode levar a hipopotassemia e vice-versa. Esses eletrólitos precisam ser avaliados em conjunto para uma melhor interpretação do quadro clínico.
Quando há hipocalcemia ou hipopotassemia associada a hipomagnesemia, o tratamento deve focar inicialmente em repor magnésio. Nenhum dos distúrbios é completamente corrigido sem essa etapa [3].
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Quais os sinais e sintomas de hipomagnesemia?
A concentração de magnésio altera o limiar de estimulação dos neurônios e a condução das membranas dos miócitos. Por isso, os principais sintomas da hipomagnesemia são neurológicos e cardiovasculares (figura 1). [6]. No entanto, a deficiência de magnésio pode ser assintomática até 1,2 mg/dL.
Sintomas neurológicos incluem fasciculações e tremores. Tetania pode estar presente quando associada a hipocalcemia [3]. Outra manifestação neurológica de hipomagnesemia é o nistagmo vertical.
Níveis abaixo de 1,6 mg/dL podem causar arritmias. Torsades de pointes pode ocorrer, especialmente na presença de outros fatores que prolongam o intervalo QT, como clorpromazina, haloperidol, amiodarona ou azitromicina. Diante de torsades o tratamento é sulfato de magnésio intravenoso, mesmo sem hipomagnesemia, reforçando o papel do eletrólito na estabilização dos miócitos [7, 8].
Recomenda-se rastreio periódico da concentração de magnésio nos seguintes pacientes, mesmo assintomáticos:
- Uso de medicações associadas ao prolongamento do QT. Os níveis de magnésio e potássio devem ser mantidos acima de 2 mg/dL e 4 mg/dL, respectivamente [9].
- Pacientes internados por insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio. A American Heart Association recomenda a dosagem periódica de magnésio nesses casos e monitorização cardíaca quando houver hipomagnesemia [7, 10]
- Etilismo crônico, uso de nutrição parenteral total, diarreia disabsortiva e tempo prolongado de uso de diuréticos (como na insuficiência cardíaca).
Como tratar hipomagnesemia?
A escolha entre reposição intravenosa ou oral depende da gravidade dos sintomas e da estabilidade clínica do paciente (tabela 2). A infusão intravenosa eleva os níveis séricos de magnésio rapidamente, mas uma parte significativa é perdida na urina. Após a infusão inicial, é necessário continuar com a reposição para manter os estoques. Não há consenso sobre o melhor regime de tratamento para manter os níveis adequados de magnésio [3].
A reposição oral em altas doses pode causar sintomas gastrointestinais e não ser tolerada em pacientes sintomáticos.
O tratamento pode ser difícil em pacientes em uso de diuréticos. A troca para diuréticos poupadores de potássio como amilorida pode ser tentada. Em pacientes com uso de diuréticos e IBP, pode-se trocar também a classe do protetor gástrico. Estudos sugerem que bloqueadores dos receptores H2 da histamina não estão associados a hipomagnesemia [4]. Nos casos de hipomagnesemia refratária, os inibidores de SGLT2 podem ser usados [11].
Veja mais sobre magnésio no tratamento de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica no tópico Sulfato de Magnésio para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
O que o estudo mostra sobre a reposição de magnésio?
O estudo publicado em 2023 no Journal of Hospital Medicine avaliou a correção da hipomagnesemia em uma coorte retrospectiva de pacientes internados por insuficiência cardíaca [1]. Reposições utilizando 2 g de sulfato de magnésio intravenoso pelo menos duas vezes ao dia mantinham a concentração de magnésio acima de 2 mg/dL.
Níveis mais altos de reposição, como 4 gramas ou mais, levaram a aumento rápido da concentração de magnésio, seguida por uma queda acentuada. Infusões lentas e alteração da função renal foram associadas à maior estabilidade sérica.
Considerando as incertezas sobre a reposição magnésio, este estudo acrescenta informações do comportamento do eletrólito em resposta às diferentes quantidades de reposição. A estratégia utilizada pode servir como um guia para o tratamento da hipomagnesemia.
Aproveite e leia:
Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos
Os principais distúrbios eletrolíticos que afetam o eletrocardiograma (ECG) são os distúrbios do potássio, cálcio e magnésio. Essas alterações vão desde achados clinicamente insignificantes até arritmias ameaçadoras à vida. O ECG fornece informações imediatas e respalda condutas de emergência, sem necessidade de aguardar os resultados laboratoriais. O tópico Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos revisa os principais achados eletrocardiográficos nestas condições.
Sulfato de Magnésio para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
O sulfato de magnésio tem ação broncodilatadora, sendo útil no tratamento de exacerbações de asma. Não existe recomendação para uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Uma nova revisão sistemática e meta-análise publicada pela Cochrane avaliou o uso do magnésio na DPOC exacerbada. Vamos ver o que esse trabalho encontrou e revisar no assunto.
Finerenona na Nefropatia Diabética
Uma série de ensaios clínicos a partir de 2020 ajudaram a entender o papel da finerenona no tratamento da doença renal crônica diabética. Este tópico revisa a definição de doença renal crônica, a farmacologia dos antagonistas mineralocorticoides e os ensaios clínicos e recomendações sobre a finerenona.
Trombectomia Mecânica no AVC
A trombectomia mecânica foi um grande avanço no tratamento do AVC. Dois estudos recentes, ANGEL-ASPECT e SELECT2, investigaram essa terapia em AVC com grande área de infarto. Neste tópico, revisamos a trombectomia mecânica e trazemos as informações desses dois estudos.
Tratamento de Hiponatremia e Mielinólise Pontina
Hiponatremia grave sintomática pode ocasionar complicações ameaçadoras à vida através de edema cerebral. Elevações acima de 12 mEq/L em 24 horas foram classicamente associadas com o surgimento da síndrome de desmielinização osmótica e mielinólise pontina. Em setembro de 2023, um estudo retrospectivo lançado na revista NEJM Evidence comparou diferentes estratégias de correção e avaliou mortalidade, tempo de hospitalização e ocorrência de mielinólise pontina. Este tópico revisa o tratamento de hiponatremia grave, mielinólise pontina e os resultados deste estudo.
