Hipoglicemia na Diabetes: Diretriz de Manejo Ambulatorial

Todo paciente sob risco de hipoglicemia deve ser orientado a manejar um episódio de hipoglicemia ambulatorialmente. As condutas podem ser divididas pelo nível do evento:

• Hipoglicemia nível 1: serve de alerta para tendência à queda e necessidade de ingesta de carboidratos para prevenir a piora da hipoglicemia. É recomendado evitar tarefas críticas, como dirigir. Deve-se revisar a aplicação de insulina ou medicamentos, além de medir a glicemia na próxima hora.
• Hipoglicemia nível 2: o paciente deve corrigir a hipoglicemia com a ingesta oral de carboidratos. A orientação é administrar 15 gramas de carboidratos simples (como uma colher de sopa de açúcar, três sachês de mel ou 150 ml de refrigerante comum). Após 15 minutos a glicemia deve ser aferida e, caso persista a hipoglicemia, as medidas podem ser repetidas. 
• Hipoglicemia nível 3: ameaçador à vida e requer tratamento emergencial. O auxílio de um terceiro é necessário para administrar carboidratos ou glucagon. A administração oral de carboidratos não deve ser realizada em pacientes com diminuição do nível de consciência, pelo risco de broncoaspiração. No extra-hospitalar não há possibilidade de acesso venoso. Nesse cenário, o glucagon (disponível pelas vias nasal, intramuscular ou subcutânea) é a melhor opção até a obtenção de uma via endovenosa para administração de glicose. A diretriz traz a preferência do uso de preparações de glucagon que não necessitem de reconstituição (como as apresentações farmacológicas em pó), facilitando sua aplicação no ambiente ambulatorial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36477488/)

O tratamento ambulatorial do DM evoluiu com o desenvolvimento de dispositivos voltados para a monitorização dos níveis de glicose. Os três dispositivos mais relevantes são: (1) monitores de glicose contínuos em tempo real; (2) monitores de glicose contínuos de aferição intermitente; e (3) glicosímetros manuais. Ver figura 1 e figura 2.

Os monitores de glicose contínuos em tempo real são os dispositivos mais recentes, aferindo a glicose intersticial a cada um a cinco minutos. As informações são enviadas automaticamente para um dispositivo (receptor, bomba de insulina ou smartphone), provendo dados sobre os níveis de glicose em tempo real para o usuário.

Monitores de glicose contínuos de aferição intermitente funcionam de maneira semelhante aos de tempo real, porém dependem que o usuário faça ativamente a leitura manual do sensor com um dispositivo. Gerações mais recentes fornecem um alerta de predição de hipoglicemia. 

Os glicosímetros manuais são os tradicionais e amplamente disponíveis aparelhos de leitura de glicemia capilar, onde o paciente realiza o automonitoramento dos níveis de glicose. A frequência e o horário das aferições são orientadas conforme o tipo de tratamento, intensidade do controle glicêmico desejado e risco de desenvolvimento de hipoglicemia. 

Os monitores de glicose contínuos em tempo real são preferíveis em comparação ao automonitoramento dos níveis de glicose. Esta recomendação é tanto para pacientes com DM 1 (recomendação forte, baixa qualidade de evidência), como para pacientes com DM 2 utilizando terapia com insulina ou sulfonilureias e alto risco de hipoglicemia (recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). 

Quando comparada com o automonitoramento, a monitorização contínua esteve associada à menor incidência de hipoglicemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36477885/). Também esteve associada a menor tempo de glicose abaixo de 70 mg/dL nas aferições, bem como a aumento do percentual do tempo na meta de glicose de 70 a 180 mg/dL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34077499/).

As principais limitações para o uso do monitoramento contínuo envolvem custo, necessidade de treinamento adequado do profissional prescritor, exposição do paciente à ansiedade por sobrecarga de dados/alerta, reações cutâneas pela presença do sensor e falhas tecnológicas. 

Em caso de aferições incongruentes pelo dispositivo contínuo (por exemplo, glicose muito baixa em paciente assintomático), deve ser feita verificação manual com a glicemia capilar. 

O risco de hipoglicemia também influencia na escolha da insulina. Pacientes com risco aumentado de hipoglicemia se beneficiam dos análogos de insulina de ação lenta/ultra-lenta (detemir, glargina e degludeca) em detrimento da NPH (para ver mais sobre insulinização basal, veja o tópico sobre insulina semanal. A mesma recomendação é válida para análogos de insulina ultra-rápida (aspart, lispro), em detrimento de insulinas de ação rápida (regular).