Investigação de Sangramento Gastrointestinal

Criado em: 27 de Maio de 2024 Autor: Ingrid Fröehner

Sangramento gastrointestinal é uma queixa presente em cenários desde o pronto-socorro até o ambulatório. Na investigação da origem do sangramento podem ser necessários diversos exames, tornando complexa a decisão de qual exame realizar. Essa revisão aborda a investigação do sangramento gastrointestinal, tomando como a base o consenso da American College of Gastroenterology (ACG) e Society of Abdominal Radiology (SAR) [1].

Tipos de sangramento gastrointestinal e avaliação inicial

A classificação dos sangramentos gastrointestinais em alto, baixo, com origem no delgado e oculto ajuda tanto na diferenciação do manejo quanto na elaboração de possíveis diagnósticos etiológicos de cada tipo de sangramento. As definições são as seguintes:

  • Sangramento digestivo alto: originário do esôfago, estômago ou duodeno. Compõe 80% dos casos. Úlceras pépticas e varizes esofágicas são causas comuns [1].
  • Sangramento digestivo baixo: envolve o intestino inteiro, dividido em sangramento colônico, 15-20%, e delgado, 5-10%. As principais causas são doença diverticular, angiodisplasia e hemorroidas [1].
  • Sangramento com origem no intestino delgado suspeito: anatomicamente é um sangramento que ocorre entre duodeno e cólon. Clinicamente, essa suspeita surge quando EDA e colonoscopia não encontram a fonte do sangramento, restando uma possível explicação em delgado.
  • Sangramento obscuro: sangramento que persiste sem explicação após investigação com EDA, colonoscopia e exames para avaliação de sangramento do intestino delgado [1]. Quando o sangramento só é percebido na análise de sangue oculto das fezes, é chamado de sangramento obscuro oculto. Quando o sangramento é visível a olho nu, é chamado de obscuro evidente [2].

Avaliação inicial

Sangramento gastrointestinal agudo comumente se apresenta como melena, hematoquezia e hematêmese e pode incluir sinais de instabilidade hemodinâmica. Hipotensão ao repouso e frequência cardíaca maior que 120 batimentos por minuto estão correlacionados com grandes perdas de volume intravascular (≥ 50%) [3].

Hematêmese é exclusiva de sangramentos altos. Melena pode ser resultado de apenas 50 ml de sangue e geralmente indica sangramento alto, embora possa surgir de sangramento no cólon ascendente ou delgado. Hematoquezia normalmente indica sangramento baixo, mas pode ocorrer em até 10 a 15% dos casos de sangramento alto. A presença de coágulos nas fezes reduz a probabilidade de o sangramento ser alto [3]. Pacientes com sangramento crônico podem ter queixas inespecíficas, como fadiga, relacionadas a anemia. Outros achados de história e exame físico são descritos na tabela 1 e tabela 2.

{Tabela1}
{Tabela2}

A condição hemodinâmica interfere no melhor exame a ser solicitado em cada caso. A primeira medida é administrar cristaloides em veia periférica. A decisão de utilizar hemocomponentes depende da estabilidade clínica e da gravidade do sangramento. Para pacientes estáveis e com sangramentos não volumosos a decisão pode se basear em níveis de hemoglobina, sendo indicado a transfusão com níveis de hemoglobina menor que 7 g/dL. Em pacientes com sinais de hipoperfusão ou sangramento ativo intenso, a decisão de transfundir deve ser guiada por parâmetros hemodinâmicos, perda estimada de sangue e tempo estimado para controle do sangramento. Nesse contexto de instabilidade, os níveis de hemoglobina não devem ser usados isoladamente para guiar a decisão de utilizar hemocomponentes.

Muitos pacientes com sangramento gastrointestinal estão em uso de medicamentos antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes). Pacientes com alto risco trombótico e sangramento leve não devem ter as medicações suspensas. Pacientes com sangramento ameaçador a vida devem receber agente reversor do anticoagulante. Para mais detalhes sobre manejo de anticoagulantes e sangramentos maiores veja o tópico Manejo de Sangramento Maior em Pacientes em Uso de Anticoagulante Oral.

Investigação de sangramento gastrointestinal alto

A abordagem do sangramento gastrointestinal alto depende da probabilidade do sangramento ser varicoso (pacientes com histórico ou suspeita de varizes esofagianas) ou não.

Em pacientes estáveis, pode-se ponderar se precisam de internação hospitalar para investigação. Os escores validados para este fim são ABC, Glasgow-Blatchford e Rockall. Glasgow-Blatchford e Rockall são específicos para pacientes com sangramento alto, porém o ABC é independente da fonte de sangramento [3].

A redução da acidificação gástrica pode promover a formação de coágulos e estabilizar o sangramento. Segundo a diretriz ACG 2021, altas doses de IBPs são recomendadas inicialmente, com ajustes conforme os achados na endoscopia digestiva alta (EDA) [4]. O fluxograma 1 resume investigação e manejo dos pacientes com sangramento gastrointestinal alto.

{Fluxograma1}

Após estabilização, a EDA é o primeiro exame. A urgência é ajustada pela suspeita de varizes esofágicas [3]. A diretriz da ACG de 2021 recomenda a administração de eritromicina como pró-cinético, 20 a 90 minutos antes da EDA. Essa medida pode reduzir a necessidade de uma nova EDA por visualização inadequada [4].

A aspiração nasogástrica tem uma sensibilidade muito baixa para estabelecer uma fonte de sangramento gastrointestinal superior e não deve ser utilizada.

Varicoso

Em pacientes com sangramento varicoso, o uso de vasoconstritores como terlipressina e octreotide está indicado preferencialmente antes da EDA, pois reduz a probabilidade de sangramento ativo durante o exame. Nessa situação, a endoscopia deve ser realizada mais rapidamente, em até 12 horas, após a estabilização clínica do paciente [3].

Para mais detalhes sobre a aplicação de drogas vasoativas no sangramento varicoso, confira o tópico Uso de Drogas Vasoativas e Albumina na Cirrose.

Não varicoso

Não parece haver diferença em relação à mortalidade entre a realização de EDA com menos de 6 horas e entre 6 a 24 horas. A maioria dos sangramentos altos não varicosos são causados por úlceras pépticas. O aspecto endoscópico da úlcera se correlaciona com o risco de sangramento e a classificação mais utilizada é a de Forrest [5].

Como a EDA geralmente consegue visualizar a fonte de sangramento, existe um papel limitado para angiotomografia no sangramento alto. Ela pode ser utilizada caso o paciente não esteja estável o suficiente para realização de endoscopia. Se a fonte do sangramento for encontrada na angiotomografia, está indicada a angiografia por cateter com embolização.

Investigação de sangramento gastrointestinal baixo

Os sangramentos baixos podem ter múltiplas etiologias. Sangramento diverticular, angiodisplasias e doença hemorroidária são as principais causas de sangramento baixo. Sangramento diverticular e diverticulite são duas manifestações diferentes da doença diverticular do cólon, sendo o sangramento diverticular comumente indolor.

Algumas características epidemiológicas e de história podem auxiliar no diagnóstico, conforme a tabela 3.

{Tabela3}

Com exceção das doenças anorretais, a abordagem e investigação seguem as recomendações de investigação descritas a seguir. A abordagem geral de sangramento baixo está disposta no fluxograma 2.

{Fluxograma2}

O ACG publicou uma diretriz recente sobre sangramento gastrointestinal baixo. As recomendações da diretriz do SAR de 2024 contempladas nesta revisão são consensuais com a diretriz do ACG de 2023, porém explora mais detalhes dos exames radiológicos. Veja mais no tópico sobre hemorragia digestiva baixa.

Pacientes instáveis

Diante de hematoquezia associada à instabilidade hemodinâmica, deve-se considerar a probabilidade de o paciente ter um sangramento de origem alta. Até 15% das hematoquezias são de origem alta. Não existem testes, escores ou diretrizes que indiquem uma estratégia de investigação consensual. O médico deve basear-se na história clínica e exame físico para determinar a probabilidade de sangramento alto e ponderar a realização de EDA antes da angiotomografia. História de cirrose ou úlcera péptica e relação elevada de ureia para creatinina (> 65) favorecem uma origem alta para o sangramento [6].

Em pacientes instáveis sem fatores sugestivos de sangramento alto, a angiotomografia é o exame diagnóstico inicial. A instabilidade sugere uma perda sanguínea maior, o que aumenta a probabilidade de detecção por angiotomografia. Por outro lado, pacientes que estabilizam após a ressuscitação têm menor chance de exibir um extravasamento visível ao exame [6]. Se a angiotomografia identificar a fonte do sangramento, o próximo exame é a angiografia por cateter para embolização [1].

Pacientes com hematoquezia intensa a despeito de medidas de ressuscitação volêmica dificilmente toleram o preparo da colonoscopia. Assim, esse não é o exame preferencial nesse contexto. A depender de profissionais especializados, a colonoscopia urgente (< 24 h) pode ser uma opção em situações onde há alta probabilidade de detectar hemorragia com sinal de sangramento recente e realizar intervenção endoscópica (por exemplo, sangramento pós-polipectomia). No entanto, deve-se sempre considerar a disponibilidade de angiotomografia e radiologia intervencionista [6].

Pacientes estáveis

Escores de risco, como o de Oakland, orientam sobre a adequação de investigar sem internação. Pacientes com escores de até 8 podem ser conduzidos com uma investigação ambulatorial. A colonoscopia pode ser realizada em até 14 dias após hemostasia espontânea. Em pacientes que já têm colonoscopia nos últimos 12 meses, o exame pode não ser repetido se não houver ressangramento e se a origem já foi identificada anteriormente, como sangramento diverticular [7].

Nos pacientes com indicação de internação e estáveis hemodinamicamente, a colonoscopia também é o exame de primeira escolha. A recomendação é que seja realizado durante a internação. Não há vantagem clínica em realizar a colonoscopia nas primeiras 24 horas; deve-se realizar quando o paciente estiver preparado adequadamente [1, 8].

Investigação adicional

A angiotomografia é indicada para avaliação inicial em pacientes instáveis, mas também tem seu papel como exame complementar em pacientes estáveis. O exame tem sensibilidade (85-90%), especificidade (92%) e acurácia para identificar e localizar um sangramento gastrointestinal agudo, com uma capacidade de detecção de sangramento de 0,1 ml/min [1].

Além de localizar e avaliar a intensidade do sangramento, a angiotomografia também investiga a causa. A angiotomografia pode conter múltiplas fases: sem contraste, arterial tardia, venosa portal ou venosa tardia. A fase sem contraste permite identificar áreas de material ingerido de alta atenuação que podem simular sangramento. Ao comparar essas imagens com a fase de contraste é possível identificar a região com sangramento de fato [1].

A cintilografia com hemácias marcadas com tecnécio 99m também auxilia na identificação do sangramento. As hemácias são marcadas e imagens seriadas são adquiridas ao longo de uma hora. Quanto mais cedo ao longo do exame o sangramento for identificado, maior é a vazão da perda de sangue. Sangramentos identificados em até nove minutos estão associados a taxas seis vezes maiores de detecção com angiografia realizada na sequência, quando comparados com identificação em nove minutos ou mais [1].

Como a duração total do exame é de uma hora, a cintilografia pode detectar perdas de sangue intermitentes. Alguns fatores como hematócrito baixo, transfusão recente e hemoglobinopatias podem prejudicar a marcação das hemácias [1]. Outras características dos exames de imagem são descritas na tabela 4.

{Tabela4}

Doença anorretal

Na investigação de sangramento gastrointestinal suspeito de fontes anorretais, a American Society of Colon and Rectal Surgeons recomenda a inspeção da área perianal e toque retal. Se hemorroidas forem identificadas, mas o padrão de sangramento for atípico (por exemplo, sangue escuro ou misturado nas fezes) ou se houver fatores de risco significativos para neoplasia colorretal (por exemplo, histórico familiar de câncer colorretal ou idade acima de 50 anos), uma colonoscopia é recomendada [9].

A anoscopia é uma opção para avaliação de sangramento retal indolor e utilizada sob sedação nos pacientes com suspeita de crise hemorroidária [10].

Investigação de sangramento com suspeita de localização em intestino delgado

A suspeita de sangramento em intestino delgado é levantada após resultados negativos em EDA e colonoscopia. Não existem sinais ou sintomas específicos de sangramento com localização nessa região.

Em pacientes estáveis em que não existe preocupação com obstrução do trânsito intestinal, a cápsula endoscópica é o exame inicial para investigar sangramento em intestino delgado. A utilização da cápsula endoscópica em até duas semanas após o sangramento aumenta a capacidade de detecção [1].

A enterotomografia emprega contraste oral e venoso e serve para caracterizar lesões, principalmente no intestino delgado [1]. Uma meta-análise avaliou capacidade de detecção da cápsula e da enterotomografia [11]. A cápsula endoscópica foi superior em avaliar angiodisplasias e a enterotomografia melhor em detectar tumores, massas e alterações inflamatórias. Devido à possibilidade de falha da cápsula na detecção de massas únicas, a complementação com enterotomografia deve ser considerada em casos de resultados negativos na cápsula.

Em pacientes abaixo de 40 anos com sangramento evidente contínuo e investigação negativa com cápsula endoscópica e enterotomografia, deve-se considerar a realização de cintilografia com 99mTc-pertecnetato para detecção de divertículo de Meckel. Falsos positivos na cintilografia podem estar relacionados à captação em úlceras, lesões inflamatórias, malformações arteriovenosas ou obstruções. Já falsos negativos podem ocorrer por variações fisiológicas ou por outras inflamações, como mucosa pancreática ectópica, que pode estar presente em até 74% dos divertículos [12].

Investigação de sangramento de origem obscura

Sangramento de origem obscura é definido quando a causa do sangramento permanece indeterminada após as investigações mencionadas. Esse tipo de sangramento pode ser subdividido ainda em visível, quando o paciente ou o médico conseguem visualizar o sangramento, ou oculto, quando o sangramento só é detectado por exames como sangue oculto nas fezes.

Visível

Para pacientes com sangramento de origem obscura visível, com melena ou sangue vermelho vivo retal e anemia, repetir EDA e colonoscopia pode ser útil. A depender da suspeita clínica, pode-se incluir endoscópio flexível para avaliação da curvatura menor e outras estruturas de maior dificuldade de visualização; injeção de naloxona para detectar angiectasia obscura; e outras técnicas endoscópicas especializadas [2].

Não visível (oculto)

A necessidade de exames adicionais nesse contexto depende da presença de anemia. Quando a perda sanguínea de origem obscura não é visível (oculta) e não existe anemia, a avaliação com colonoscopia é suficiente. Exames adicionais não são necessários, a menos que o paciente apresente sintomas do trato gastrointestinal superior [2].

Se existir anemia por deficiência de ferro com EDA e colonoscopia negativas, está indicado prosseguir com a cápsula endoscópica. Deve-se revisar a endoscopia por cápsula em sua totalidade e em pacientes abaixo de 50 anos repetir a cápsula caso a investigação inicial tenha sido de fato negativa, pois a principal causa nesse grupo são tumores do intestino delgado. Em pacientes mais velhos, a principal causa é a angiodisplasia, responsável por até 80% dos casos [2]. Veja mais sobre essa condição no tópico Angiodisplasia do Trato Gastrointestinal.

Investigação de sangramento gastrointestinal no paciente com anemia ferropriva

A investigação de sangramento gastrointestinal em pacientes com anemia por deficiência de ferro deve ser considerada em todas as mulheres na pós-menopausa e homens, a menos que haja uma história de perda significativa de sangue não gastrointestinal evidente. A Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomenda que as investigações iniciais incluam a realização de EDA (incluindo avaliação de doença celíaca) e colonoscopia. Muitos serviços realizam ambos ao mesmo tempo, aproveitando que o paciente já está preparado. Se os exames forem feitos separadamente, a EDA deve ser o primeiro exame. Essa recomendação se apoia no ganho diagnóstico e custo-efetividade da EDA. Como a maioria dos estudos mostra alguns pacientes com mais de uma explicação para o quadro, quase sempre uma colonoscopia também vai ser realizada, excetuando quando um câncer no trato gastrointestinal superior é encontrado [13].

A mesma diretriz também orienta cautela quanto ao uso isolado do sangue oculto imunológico (FIT) para exclusão de câncer colorretal no contexto de anemia ferropriva. A sensibilidade do sangue oculto para câncer colorretal varia de 83% a 91%, podendo ser até menor em pacientes com anemia ferropriva. Se câncer colorretal for uma hipótese nesse contexto, a colonoscopia deve ser realizada independente do FIT [13].

Doença renal crônica e anemia ferropriva

Em pacientes com doença renal crônica (DRC) e anemia, não é adequado assumir que a anemia é exclusivamente devido à DRC sem investigar outras causas, incluindo sangramento gastrointestinal. As diretrizes da Sociedade Britânica de Gastroenterologia recomendam que, em pacientes com DRC e anemia por deficiência de ferro confirmada, investigações gastrointestinais devem ser consideradas se o paciente estiver em condições de se submeter a esses procedimentos. Um estudo encontrou que mais de um terço dos pacientes com DRC estágio 3 a 5 não dialíticos apresentam lesões gastrointestinais relacionadas a sangramento [14].

Índice de saturação de transferrina menor do que 20% é um marcador sensível para deficiência de ferro, especialmente na DRC, onde a ferritina sérica sofre influência de outros fatores [14]. Veja mais sobre anemia na DRC no tópico sobre eritropoetina.

Situações especiais – Reações ao contraste e DRC

Reações de hipersensibilidade ao contraste iodado

O contraste iodado pode gerar algumas reações. Os mecanismos das reações imediatas ao contraste são principalmente não alérgicos, mas algumas reações alérgicas mediadas por IgE foram relatadas. A avaliação do especialista é importante para diferenciação. Se a avaliação imunológica não indicar processo alérgico, sugerindo uma hipersensibilidade não alérgica, as opções incluem usar um meio de contraste alternativo ao utilizado previamente com pré-medicação ou realizar um teste de provocação medicamentosa para confirmar a tolerância [15].

Para pacientes com uma história convincente de reações de hipersensibilidade imediata induzidas por contraste iodado (mas ainda sem avaliação do alergologista) que precisam urgentemente de imagem com contraste, especialistas sugerem algumas condutas:

  • Se a reação de hipersensibilidade imediata for limitada à pele (urticária com ou sem angioedema): Administrar contraste após pré-medicação. Se o nome do contraste iodado for conhecido, usar um contraste alternativo.
  • Se reação de hipersensibilidade imediata for moderada a grave (anafilaxia completa): Evitar contraste iodado e realizar exame sem contraste. Se o contraste iodado for indispensável, administrá-lo após pré-medicação e com anestesista no local.

A pré-medicação com anti-histamínicos e corticosteroides pode prevenir a recorrência em reações imediatas leves a moderadas, mas é controversa para reações moderadas a graves devido aos potenciais efeitos colaterais.

Os protocolos de pré-medicação tipicamente incluem um corticosteroide em múltiplas doses (por exemplo, prednisona 13 horas, 7 horas e 1 hora antes) e um anti-histamínico (por exemplo, difenidramina 1 hora antes). Os protocolos podem variar com a instituição [15].

Doença renal crônica

O risco de lesão renal aguda induzida por contraste iodado é menor do que se pensava anteriormente. A tomografia computadorizada com contraste, sem uma alternativa adequada, não deve ser evitada apenas com base no risco de lesão renal. O ACR pontua que a preocupação com o desenvolvimento de lesão renal por contraste é uma contraindicação relativa, mas não absoluta, para a administração de meio de contraste iodado em pacientes de risco que têm lesão renal aguda ou TFG < 30 mL/min/1,73 m² e que não estão em diálise [1]. Veja mais sobre o tema no tópico Nefropatia por Contraste.

Os contrastes à base de gadolínio não causam nefropatia induzida por contraste. A preocupação com a administração de gadolínio em doença renal crônica nos estágios 4 ou 5 é o desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica. O ACR divide os contrastes com gadolínio em três grupos com base no risco de desenvolver fibrose sistêmica nefrogênica, sendo os do grupo II mais estáveis e com risco muito baixo da doença (< 0,07%) [1, 16].

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