Carcinoma Hepatocelular

O CHC é uma causa frequente de morte nos pacientes com o diagnóstico. O prognóstico é relacionado ao estadiamento tumoral e elegibilidade para terapia curativa. Pacientes com diagnóstico em fases precoces têm taxas de sobrevida em cinco anos de até 70% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12394217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31485568/). O rastreio de CHC parece estar relacionado a maior possibilidade de terapias curativas e aumento de sobrevida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38683607/). 

As sociedades não são consensuais a respeito da população ideal a ser rastreada e da forma de rastreio. A cirrose é o principal fator de risco para CHC e a maioria das diretrizes recomenda rastreio para esses pacientes. A infecção crônica pelo vírus da hepatite B deve ser avaliada em conjunto a outros parâmetros para definir a necessidade de rastreio para CHC. Uma estratégia recomendada é o uso da ferramenta PAGE-B, que estima o risco de CHC em pacientes infectados. A tabela 1 detalha as indicações das sociedades americana e europeia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37199193/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/)

A ultrassonografia (USG) hepática é o exame de escolha para o rastreio de CHC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/). Pacientes com lesões benignas ou sem lesões podem repetir o rastreio com intervalos de seis meses. Em casos de dificuldade técnica para a realização da USG, pode ser realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome. 

A dosagem de alfa-fetoproteína sérica tem papel controverso no rastreio de CHC. Nunca deve ser usada isoladamente para esta finalidade. Quando em conjunto à USG, aumenta as taxas de detecção de CHC em cerca de 10% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37199193/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29628281/).

Geralmente, o exame de imagem consegue diagnosticar o CHC e não há necessidade de biópsia. A escolha do método de imagem pode ser definida pela disponibilidade do exame e presença de contraindicações. 

A TC é pouco sensível para tumores menores que 2 cm. Porém, possui valor preditivo positivo de até 92% para identificação de tumores ≥ 2 cm quando usada em pacientes candidatos a transplante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20920597/).

A ressonância magnética (RM) com contraste também pode ser usada para o diagnóstico de CHC. Alguns estudos apontam que parece ser mais acurada que a TC para determinar o diagnóstico de CHC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30655882/). O gadolínio é bastante disponível, mas deve ser usado com cautela em pacientes com disfunção renal e clearance de creatinina inferior a 30 ml/min. Outro contraste usado é o gadoxetato (primovist®), excretado pela bile. Não deve ser usado em pacientes com níveis de bilirrubina superiores a 3 mg/dl (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26830614/).

A USG com contraste (usualmente microbolhas) é reservada para pacientes com nódulos previamente visualizados no exame sem contraste e pode caracterizar melhor as lesões. É bem tolerado e com poucas contraindicações. No entanto, quando existe a suspeita de CHC, deve ser seguido de um exame mais específico, como TC ou RM. 

Os achados dos exames de imagem (TC, RM ou USG com contraste) são classificados conforme o sistema LI-RADS (tabela 2). A partir da classificação, o diagnóstico de CHC pode ser confirmado, ou testes adicionais podem ser necessários (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32063008/).

As lesões em pacientes de alto risco para CHC classificadas como LI-RADS 5 devem ser avaliadas quanto à presença de três características: washout central; maior definição da cápsula do tumor ao contraste e aumento de tamanho igual ou superior a 50% em seis meses. O diagnóstico de CHC pode ser firmado em pacientes com LI-RADS 5 e alto risco para CHC sem necessidade de biópsia nas seguintes situações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783596/):

• Tumores com ≥ 2 cm e pelo menos uma das características
• Tumores com ≥ 1 cm e < 2 cm, com aumento de tamanho ≥ 50% em seis meses 
• Tumores com ≥ 1 cm e < 2 cm, com washout central

A biópsia hepática é reservada para casos de incerteza diagnóstica ou quando determina mudança na conduta. Algumas situações em que a biópsia é realizada incluem (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783596/):

• Indicação de terapia locorregional (como ablação) ou transplante hepático
• Suspeita de outro tumor hepático (primário, como o colangiocarcinoma, ou metastático)
• Ausência de cirrose 

Existem muitas opções de tratamento no CHC. As terapias curativas incluem a ressecção tumoral e o transplante hepático. Outras possibilidades como terapias sistêmicas (terapia molecular, imunoterapia ou quimioterapia) e locorregionais (ablação, embolização ou quimioterapia transcateter) podem ser oferecidas para controle de tumor e de sintomas.  

A escolha da terapia depende da disponibilidade, possibilidade de cura, gravidade do tumor e das comorbidades do paciente. Existem algoritmos que auxiliam na tomada de decisão, como o proposto pela BCLC (fluxograma 1). A maioria dos pacientes será acompanhada por uma equipe de vários especialistas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34801630/).