Rastreio de Câncer de Mama: Novo Posicionamento da USPSTF
No final de abril de 2024, a United States Preventive Services Task Force (USPSTF), órgão responsável pelas recomendações de rastreio nos Estados Unidos, atualizou seu posicionamento sobre o rastreio do câncer de mama. Este tópico revisa o tema e traz a nova recomendação [1].
Exames de rastreio de câncer de mama
A mamografia é o exame recomendado para o rastreio na maioria das diretrizes. Os métodos de captação de imagem digitais são preferidos aos de captação em filmes, pois produzem exames de qualidade adequada com menor utilização de radiação [1].
A tomossíntese mamária (ou mamografia 3D) é similar à mamografia convencional, porém com uma quantidade maior de imagens em cada posição do tubo de raio X. Estudos observacionais sugerem que esse método apresenta um aumento modesto na detecção de cânceres e uma redução na taxa de falso-positivos em comparação à mamografia [1]. Ambos os exames utilizam quantidade de radiação similar. Um exemplo de tomosíntese pode ser encontrado em neste link.
A ultrassonografia e a ressonância magnética das mamas têm como principal utilidade complementar a avaliação de uma mamografia com achados duvidosos, especialmente em pacientes com mamas densas. Ambas estão associadas a um aumento de falso-positivos em comparação com a mamografia. As sociedades não recomendam o uso de rotina dessas técnicas para o rastreio do câncer de mama em mulheres de risco usual [1, 2].
A realização de autoexame ou exame das mamas por profissionais de saúde não é indicada para o rastreio do câncer de mama. Estudos apontaram para uma alta taxa de falso-positivos com o uso dessas técnicas. O exame das mamas por profissional de saúde permanece indicado para pessoas com alterações mamárias. Nesse caso, o exame visa uma avaliação diagnóstica e não de rastreio [1, 2].
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Esquemas de rastreio para pessoas de risco usual
O esquema de rastreio para o câncer de mama recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil está na tabela 1.
As novas recomendações da United States Preventive Services Task Force (USPSTF), oficializadas em 30 de abril de 2024, estão dispostas na tabela 2. As principais mudanças em relação à diretriz anterior de 2016 são:
- Redução da idade de início do rastreio de 50 para 40 anos - mudança justificada por estudos baseados em modelos estatísticos. Existe um aumento de incidência de câncer de mama na faixa etária de 40 a 50 anos, afetando desproporcionalmente as mulheres afrodescendentes nos Estados Unidos. O limiar de 40 anos beneficiaria mais esse grupo, diminuindo as disparidades.
- Acréscimo da tomossíntese mamária como opção de exame para o rastreamento.
Algumas preocupações quanto à mudança de idade são [1, 3]:
- Modelos estatísticos baseados em estudos observacionais foram a principal evidência que motivou a mudança. Esse tipo de evidência é mais incerta que ensaios clínicos randomizados. Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos mais antigas identificaram uma tendência de redução de mortalidade por câncer de mama com o rastreio nesta faixa etária, porém sem significância estatística.
- Os modelos estatísticos utilizaram dados de estudos antigos, período no qual não estavam disponíveis os recursos terapêuticos atuais. O progresso desses tratamentos reduz o benefício do rastreio quanto à mortalidade.
- Estima-se que haverá um aumento de falsos-positivos e de sobrediagnósticos para uma redução modesta de mortalidade câncer de mama específica (tabela 3). Com estes dados, alguns pacientes podem considerar o balanço entre risco e benefício desfavorável, ponderando os potenciais prejuízos como estresse psicológico, aumento de demandas de saúde, risco de intervenções indicadas para os achados e riscos do tratamento de um câncer que não traria impactos.
- Incerteza quanto ao custo-benefício econômico da nova estratégia.
A decisão de prosseguir ou não em um programa de rastreio depende da discussão de riscos e benefícios com a paciente, levando em consideração os seus valores. Para auxiliar nesta tomada de decisão compartilhada, os modelos do INCA (veja este link) ou do site ePrognosis podem ajudar.
Situações especiais
Mulheres com próteses mamárias: devem realizar o rastreio usual [4]. Em casos de dúvida, a ultrassonografia ou ressonância magnética da mama podem ajudar.
População LGBTQIAPN+: pessoas com sexo biológico feminino devem ser submetidas ao rastreio usual. Duas exceções, cujas recomendações carecem de corpo de evidências robusto e de consenso entre as sociedades de especialistas, são:
Como interpretar os resultados do rastreio?
Os laudos dos exames de mamografia para rastreio do câncer de mama são padronizados segundo as diretrizes Breast Imaging-Reporting and Data System (BI-RADS). Uma das vantagens dessa padronização é que ela também define a conduta, conforme a tabela 4.
Pacientes com BI-RADS 1 e 2 podem manter o seguimento habitual. Lesões BI-RADS 3 necessitam de reavaliações mais próximas, inicialmente semestrais. Pacientes com lesões BI-RADS 4 e 5 devem ser encaminhadas a consulta especializada e realizar biópsia.
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