Nova Diretriz de Hiperglicemia no Paciente Internado
Hiperglicemia em pacientes hospitalizados é uma ocorrência diária. Em abril de 2022, a Endocrine Society lançou uma nova diretriz de manejo de hiperglicemia no paciente internado não crítico [1]. São 10 recomendações no total. Aqui revisamos o documento e discutimos os principais pontos.
Introdução e definições
Dos pacientes adultos hospitalizados, 25% têm diabetes. Hiperglicemia no paciente internado está associado a maior tempo de internação e mais complicações. O documento trata exclusivamente do manejo de glicemia fora da UTI.
A nomenclatura dos esquemas de insulina não é consensual. A diretriz aborda esse problema trazendo uma sessão com definições:
- Esquema móvel (sliding scale): abordagem reativa baseada nos níveis de glicemia. Costumeiramente, as glicemias são medidas em horários fixos (6 em 6 ou 4 em 4 horas) e não são sincronizadas com a alimentação. Doses progressivas de insulina rápida são administradas a depender do valor da glicemia, sem individualizar para a sensibilidade de cada paciente à insulina. Exemplo: glicemia entre 150 e 200 - administrar 01 unidade de insulina; glicemia entre 200 e 250 - administrar 02 unidades de insulina e assim sucessivamente.
- Insulina de correção (correction insulin therapy): similar ao esquema móvel, porém necessariamente vinculada a glicemias pré-prandiais. Se for necessária, a insulina rápida é administrada sempre antes da refeição.
- Insulina de horário (scheduled insulin therapy): combinação de insulina basal (ação intermediária ou longa) com insulina prandial pré-refeição (rápida ou ultra-rápida).
- Esquema basal bolus (BB): o esquema BB é um tipo de insulina de horário. A insulina basal é administrada uma a duas vezes por dia. A insulina rápida é feita pré-refeição e a dose tem dois componentes: prandial e correção. O componente prandial corrige o incremento de glicemia que a própria refeição vai causar. A correção atua na glicemia que já está elevada antes da refeição. Exemplo:
- O paciente tem um esquema de correção da seguinte forma: "glicemia entre 150 e 200 - administrar 01 unidade de insulina; glicemia entre 200 e 250 - administrar 02 unidades de insulina". Para ilustrar, suponhamos que antes do almoço a glicemia é de 223 mg/dL e que para cobrir essa refeição serão necessárias 3 unidades de insulina. A dose de insulina rápida antes do almoço será de 5 unidades: 3 unidades para atuar na carga glicêmica da refeição (componente prandial) e 2 unidades para corrigir a glicemia pré-refeição que já está elevada (componente de correção).
Monitorização da glicemia
A recomendação 1 é sobre monitorização da glicemia: "em pacientes hospitalizados com diabetes tratados com insulina e em risco de hipoglicemia, nós sugerimos monitorização contínua da glicemia (MCG)". Para ajustes na dose de insulina, deve-se confirmar os valores com glicemia capilar na beira do leito.
Pacientes de risco para hipoglicemia estão incluídos na tabela 2.
A MCG é feita com um aparelho fixado na pele que faz leituras de glicose a cada 5 a 15 minutos. Parece detectar mais eventos de hipoglicemia e melhorar o controle. A equipe deve ser treinada antes da implementação dessa medida.
Hiperglicemia induzida por corticóides
A recomendação 2 aborda hiperglicemia induzida por corticóides: "em pacientes hospitalizados que desenvolvem hiperglicemia enquanto recebem corticóides, nós sugerimos manejo de glicemia com um esquema baseado em NPH ou BB".
O esquema baseado em NPH consiste na administração preemptiva de insulina NPH pareada com a administração do corticóide. A lógica é que a insulina NPH se assemelha com o perfil farmacodinâmico de prednisona e metilprednisolona. Assim, sincronizando a administração dos medicamentos, a insulina negaria o efeito glicêmico dos corticóides.
As evidências não são claras se existe uma estratégia melhor nesse contexto. O documento enfatiza que o mais importante é abordar a hiperglicemia induzida por corticóides do que saber o esquema de insulina ideal.
É necessário cuidado quando a terapia com corticoides for reduzida ou suspensa, pela chance de hipoglicemia. Especialistas sugerem escolher a insulina baseada no perfil farmacodinâmico do corticoide. Apesar do sentido teórico, essa estratégia precisa de mais estudos. Uma diretriz sobre o tema traz mais detalhes de doses e titulação da insulina [2].
Bomba de insulina e educação em diabetes
A recomendação 3 é sobre manter a bomba de infusão subcutânea de insulina no hospital. Se a equipe for treinada para esse manejo, a orientação é manter. Se não houver treino, sugere-se mudar para esquema BB se a previsão é de uma internação de mais do que 1 a 2 dias. Para fazer a transição da bomba de infusão para o esquema BB, as configurações da bomba precisam ser consultadas. A diretriz traz uma sugestão conforme a tabela 3.
A recomendação 4 trata de educação em diabetes. Deve-se fornecer capacitação em diabetes para o paciente antes da alta. Um programa de educação bem feito é capaz de melhorar a hemoglobina glicada (HbA1C) e reduzir novas admissões.
Todo programa de educação tem que tocar no mínimo nos seguintes pontos:
- Como administrar as medicações
- Como monitorizar a glicemia
- Plano alimentar básico
- Prevenção, identificação e tratamento de hiper e hipoglicemia
- A quem recorrer em casos de emergência, preocupações ou dúvidas
Os estudos de intervenções educacionais também trazem medidas que facilitam a transição do cuidado hospitalar para o ambulatorial. O documento menciona:
- Garantir uma consulta pós alta
- Acompanhar o paciente por telefone após a alta
- Facilitar o acesso a medicações e insumos necessários
Meta de glicemia antes de cirurgia eletiva
A recomendação 5 traz metas glicêmicas antes de cirurgias eletivas: "nós sugerimos uma meta de HbA1C < 8% e de glicemia entre 100 e 180 mg/dL antes de procedimentos eletivos".
A glicemia entre 100 a 180 mg/dL deve ser atingida em 1 a 4 horas antes da cirurgia. Se não for possível HbA1C na meta, pelo menos a glicemia pré procedimento deve estar no intervalo sugerido.
Níveis mais altos desses parâmetros se relacionam com maior tempo de internação e infecção de sítio cirúrgico.
Nutrição enteral e glicemia
A recomendação 6 toca no manejo de hiperglicemia no paciente em alimentação enteral. Os autores sugerem que tanto pode ser o esquema BB como um baseado em NPH. Não parece haver diferenças importantes.
A escolha da estratégia é influenciada pela maneira que a dieta é administrada. Quando a dieta é feita em bolus, o paciente recebe uma insulina basal e uma rápida com componente prandial e correção antes de cada bolus de dieta. Se a dieta é contínua, a insulina lenta pode ser feita para atender a 50% da demanda diária de insulina e a insulina rápida de correção baseada em glicemias de horário (4 em 4 ou 6 em 6 horas) [3].
Antidiabéticos orais no hospital
A recomendação 7 traz o tópico bastante debatido de uso de antidiabéticos no hospital: "na maioria dos pacientes, nós sugerimos utilizar insulina ao invés de terapias não insulínicas".
São poucas as evidências nesse tema. Alguns estudos encontraram incidência alta de náuseas e vômitos com análogos da GLP-1 (os glutides) e aumento do risco de hipoglicemia com sulfoniluréias. Em pacientes estáveis antes da alta, é razoável começar terapias não insulínicas.
Os autores colocam que, se o quadro for leve em pacientes selecionados, os inibidores de DPP4 (as gliptinas) são uma opção. Esses pacientes são os que possuem HbA1C < 7,5; glicemia < 180 mg/dL e dose total de insulina antes da internação menor que 0,6 UI/kg. Se a glicemia se mantiver acima de 180 mg/dL, deve-se iniciar insulina.
Bebidas com carboidratos e contagem de carboidratos
Na recomendação 8, a diretriz orienta não administrar bebidas com carboidratos antes de cirurgias em pacientes com diabetes. Essa medida faz parte do protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). A ideia dessa intervenção é que o carboidrato seria capaz de minimizar a resistência insulínica e catabolismo induzidos pelo estresse cirúrgico. Esse benefício é teórico e a intervenção pode ter malefícios, assim não deve ser feita.
A recomendação 9 é sobre contagem de carboidratos (CC). A CC é um método para calcular a dose de insulina prandial. A dose de insulina varia em função da carga glicêmica da refeição. Se o paciente não precisava de insulina antes da internação, o documento sugere não utilizar CC. Se o paciente utilizava insulina antes, a diretriz sugere que tanto faz utilizar CC ou realizar uma dose fixa.
Esquema de insulina no paciente internado
A recomendação 10 é a mais aguardada e trata sobre o esquema ideal de insulina para manejo da hiperglicemia dentro do hospital. A diretriz divide a recomendação em três:
- Em pacientes sem diabetes com glicemia > 140 mg/dL, sugere-se terapia inicial com insulina de correção. Se o paciente tiver dois ou mais episódios de glicemia > 180 mg/dL no período de 24 horas, deve-se acrescentar insulina de horário.
- Em pacientes com diabetes tratados com terapias não insulínicas, sugere-se tanto insulina de correção ou insulina de horário. Se a glicemia da admissão for > 180 mg/dL, sugere-se iniciar insulina de horário. Se o paciente tiver dois ou mais episódios de glicemia > 180 mg/dL no período de 24 horas apenas com insulina de correção, deve-se acrescentar insulina de horário.
- Em pacientes que já usavam insulina previamente à internação, recomenda-se manter o esquema de insulina de casa ajustado para o estado nutricional e gravidade da doença.
Redução na dose de insulina basal em 10 a 20% podem ser necessárias em pacientes que usavam uma dose de insulina basal > 0,6 UI/kg.
A meta é deixar a glicemia entre 100 e 180 mg/dL.
Um dos estudos que norteia a meta de glicemia é o NICE-SUGAR, publicado no New England Journal of Medicine em 2009 [4]. Realizado no ambiente de terapia intensiva, esse trabalho comparou uma meta de glicemia entre 81 e 108 mg/dL contra menor que 180 mg/dL. A meta menor que 180 mg/dL teve menor mortalidade.
O esquema de correção não é suficiente para controlar a glicemia em muitos pacientes. Várias evidências concordam nesse sentido, entre elas o estudo RABBIT 2 publicado em 2007 [5]. Comparando esquema móvel com BB, esse artigo encontrou que o BB melhorou o controle glicêmico.
Contudo, parece existir espaço para a insulina de correção isoladamente em alguns pacientes. Esse estudo observacional publicado em 2021 encontrou que pacientes com hiperglicemia leve ( < 180 mg/dL) podem ter bom controle com insulina de correção apenas [6]. Esse estudo foi repercutido no nosso especial de melhores artigos de 2021.
Referências
Inpatient Glycemic Control With Sliding Scale Insulin in Noncritical Patients With Type 2 Diabetes: Who Can Slide?
Migdal AL, Fortin-Leung C, Pasquel F, Wang H, Peng L, Umpierrez GE. Inpatient Glycemic Control With Sliding Scale Insulin in Noncritical Patients With Type 2 Diabetes: Who Can Slide?. J Hosp Med. 2021.
Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial)
Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M, Puig A, Mejia R. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007.
Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009.
Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition)
Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition). Curr Diab Rep. 2017.
A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital
Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H, Mader JK. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med. 2021.
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, Donihi AC, Drincic AT, Hirsch IB, Luger A, McDonnell ME, Murad MH, Nielsen C, Pegg C, Rushakoff RJ, Santesso N, Umpierrez GE. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022.Mídia
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Ana Laura Porto
Boa noite, no paciente já em uso prévio de inibidor dpp 4, que chega infectado, posso manter o fármaco ? Os demais anti diabéticos orais devem ser suspensos ?
João Pedro Noronha Araujo
Equipe GuiaOlá Ana! Obrigado pela pergunta!
Segundo a diretriz da Sociedade Americana de Endocrinologia de 2022, para a maioria dos pacientes com hiperglicemia hospitalizados por uma doença não crítica, recomenda-se terapia com insulina em vez de terapias não insulínicas para o manejo glicêmico. Os antidiabéticos orais podem ser considerados quando o quadro clínico estiver resolvido ou em curva de melhora, em contexto de transição para alta hospitalar.
A mesma diretriz também orienta que uma exceção poderia ser a manutenção de inibidores de DPP4 em pacientes selecionados. Indivíduos escolhidos para esta abordagem incluem aqueles com diabetes controlada, o que é refletido por uma HbA1c recente < 7.5%, glicemia < 180 mg/dL e, se em uso de terapia com insulina antes da hospitalização, uma dose diária total de insulina < 0.6 unidades/kg/dia. Esta recomendação se aplica tanto a pacientes que já tomavam o inibidor de DPP4 antes da admissão quanto àqueles sem uso prévio da medicação.
A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) de 2024 faz uma recomendação similar onde orienta que a decisão de manter o iDPP-4 em um paciente infectado dependerá do grau de controle glicêmico alcançado durante a internação. Se a infecção cursar apenas com hiperglicemia leve (180-200 mg/dL) a manutenção de um iDDP4, ajustado para função renal, pode ser considerada em associação com correções pré-prandiais. Contudo, se a hiperglicemia for persistente ou mais significativa, o tratamento com insulina basal-bolus é preferido pela diretriz.
Korytkowski MT. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690958/
Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). https://diretriz.diabetes.org.br/hiperglicemia-hospitalar-em-paciente-nao-critico
Eneida Buba
Olá ....uma dúvida: atualmente qual é o consenso quanto ao cálculo da sensibilidade à insulina. Usamos 1800 / dose diaria total ou 1500 ....a depender do tipo de insulina em uso?
Vivianne Carvalho
1800 (insulina ultrarrápida) e 1500 (insulina regular)
Arthur Marot de Paiva
Equipe GuiaOi Eneida. Segue a resposta para sua pergunta:
Atualmente o consenso para cálculo da sensibilidade de insulina depende do tipo de insulina bolus utilizada e do perfil do paciente.
Para pacientes que estão em uso de insulina regular ou pacientes com fatores que predispõem a resistência à insulina, utiliza-se o cálculo do fator de sensibilidade com 1500/ dose diária total de insulina.
Para pacientes que estão em uso de insulinas análogas rápidas (lispro ou asparte) ou pacientes com possível sensibilidade à insulina, utiliza-se o cálculo do fator de sensibilidade com 1800/ dose diária total de insulina.
Essa diferença entre as insulinas ocorre por uma possível maior potência das insulinas análogas em relação à insulina regular.
Esses valores são pontos de partida e estimativas para o cálculo do fator de sensibilidade, porém não são fixos. Geralmente escolhe-se um valor entre 1500 e 2000, avaliando o contexto e as características dos pacientes (uso de corticoide, função renal, IMC, idade) e o tipo de insulina a ser usada (análogas rápidas ou regular) e depois se ajusta conforme a resposta glicêmica do paciente.
Se a glicemia cair acima do esperado (paciente sensível), deve-se usar um valor mais próximo de 2000 para o cálculo do fator de sensibilidade. Já se a glicemia cair menos que o esperado (paciente resistente), deve-se usar um valor mais próximo de 1500 para esse cálculo.
Essa regra foi desenhada para pacientes ambulatoriais com diabetes tipo 1 e extrapolada para pacientes com diabetes tipo 2 em insulinização plena, também no ambulatório. No hospital, como existem doenças agudas em curso e nem todo paciente está com insulinização plena, há mais imprevisibilidade. Assim, no contexto intrahospitalar, pode-se inicialmente ser mais conservador, a depender do paciente. Temos um tópico com atualização da diretriz brasileira sobre esse tema, com doses de correção sugeridas na tabela 2.
Referências:
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/323/controle-de-glicemia-no-paciente-internado/
Texas Department of State Health Services. Insulin Pump Therapy [Internet]. Austin (TX): Texas Department of State Health Services; 2012 [cited 2025 May 2]. Available from: https://www.dshs.texas.gov/sites/default/files/txdiabetes/toolkit/Ins_InsulinPumpTherapy.pdf
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27457238/
Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2020: conduta terapêutica no diabetes tipo 1 – algoritmo SBD 2020 [Internet]. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes; 2020 [citado 2025 May 02]. Disponível em: https://profissional.diabetes.org.br/wp-content/uploads/2021/06/Posicionamento_Oficial_Sbd_N012020v6_brLC.pdf
Camila Alexandre Xavier
Se paciente internado, já com insulina nph e regular prescritas, fizer hiperglicemia, devemos corrigir a hiperglicemia com insulina de correção ou espera a próxima dose de insulina já prescrita?
Arthur Marot de Paiva
Equipe GuiaOi Camila. Segue a resposta para sua pergunta:
Em pacientes internados recomenda-se o tratamento farmacológico para glicemias acima de 180 mg/dL por estarem associadas a maiores riscos de complicações
Nesses pacientes o recomendado é prescrever o esquema de basal-bolus associado a um esquema de correção como o esquema com insulina regular ou análoga rápida em sliding scale (descrito no tópico acima), para evitar que esses pacientes fiquem em hiperglicemia persistente.
Se o paciente estiver realizando hiperglicemias persistentes com necessidade de uso do esquema de correção, recomenda-se reajustar o esquema basal-bolus do paciente.
Para auxiliar nesse ajuste, podemos usar como base a quantidade de unidades de insulinas que o paciente realizou de correção no dia anterior para se manter com níveis glicêmicos adequados. Para auxiliar nesse ajuste, temos um tópico sobre hiperglicemia no paciente internado que vale a pena conferir. Segue o link: https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/30/nova-diretriz-de-hiperglicemia-no-paciente-internado/
Referências:
Emerson Cestari Marino, Denise Momesso, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Maria Fernanda Ozorio, Beatriz D´agord Schaan, Leandra Negretto, Augusto Cézar Santomauro Júnior, Priscilla Cukier, Paulo Roberto Rizzo Genestreti, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto, Rodrigo Nunes Lamounier. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-5, ISBN: 978-65-272-0704-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690958/
Vitória Farinaci
Muito bom! Poderia exemplificar como seria feito a insulina de horário? Não sei exatamente quantos UI/kg é indicada e como fazer esse esquema. Obrigada!
Arthur Marot de Paiva
Equipe GuiaOi Vitória, nós temos um tópico completíssimo no guia que pode te ajudar nessa prescrição nesse link aqui: https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/323/controle-de-glicemia-no-paciente-internado/
Mesmo assim vou te mostrar um exemplo de forma mais resumida segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes.
A quantidade de insulina que será prescrita para o paciente vai depender do nível de hiperglicemia na admissão, do uso prévio de insulina e das comorbidades do paciente
Em paciente com hiperglicemia leve (glicemia da admissão entre 180 - 200 mg/dL) + sem uso de insulina ou uso de insulina domiciliar menor que 0,4 UI/kg/d: a recomendação é prescrever Insulina basal de 0,1 a 0,15 UI/kg. Como exemplo, para um paciente de 70 kg, podemos prescrever 5 UI de NPH a cada 12 horas. Esses pacientes também ficam com esquema de correção em caso de algum escape com glicemia muito elevada.
Em paciente com hiperglicemia moderada nível 1 (entre 200 - 250 mg/dL) e/ou em uso de insulina com dose domiciliar de 0,4 a 0,6 UI/kg/d: a recomendação é prescrever insulina basal de 0,15 a 0,3 UI/kg associado a um esquema de correção OU somente manter o esquema de insulina que o paciente usa no domicílio OU reduzir em 20% a quantidade de insulina total que o paciente usa no domicílio (se glicemia bem controlada ambulatorialmente). Como exemplo, paciente de 70kg, podemos prescrever 5 UI de NPH a cada 8 horas + esquema de correção.
Em paciente com hiperglicemia nível 2 (maior que 250 mg/dL) e/ou em uso de insulina com dose domiciliar maior que 0,6UI/kg/d: a recomendação é prescrever Insulina em esquema basal-bolus (50% basal e 50% de bolus) de 0,3 a 0,6 UI/kg associado a um esquema de correção OU somente manter o esquema de insulina que o paciente usa no domicílio OU reduzir em 20% a quantidade de insulina total que o paciente usa no domicílio (se glicemia bem controlada ambulatorialmente). Como exemplo, para um paciente de 70 kg, podemos prescrever 6 UI de NPH a cada 8 horas associado a 6 UI de insulina regular pré-refeições + esquema de correção.
Após a prescrição inicial do paciente, deveremos reavaliar diariamente os níveis glicêmicos e realizar o ajuste no esquema glicêmico com base na curva glicêmica do paciente e na quantidade de insulina realizada no esquema de correção.
Referências:
Emerson Cestari Marino, Denise Momesso, Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima, Maria Fernanda Ozorio, Beatriz D´agord Schaan, Leandra Negretto, Augusto Cézar Santomauro Júnior, Priscilla Cukier, Paulo Roberto Rizzo Genestreti, Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto, Rodrigo Nunes Lamounier. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia Hospitalar em Pacientes Não-Críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-5, ISBN: 978-65-272-0704-7.
Samuel Felipe Barbosa de Sousa
Cara, que revisão top
Joao Peixe
E os inibidores da SGLT2 também devem ser interrompido o uso durante a internação?
beatriz arfelli
tem o risco de cetoacidose euglicêmica, então na maioria dos casos melhor interromper
Matheus C. Bevilacqua
Equipe GuiaFala, João! Excelente pergunta, pois é uma dúvida constante na prática clínica.
A decisão de iniciar ou manter inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) durante a internação hospitalar de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) deve considerar a presença de insuficiência cardíaca (IC) associada.
Nos novos 'Standards of Care in Diabetes – 2025', a American Diabetes Association (ADA) traz as seguintes recomendações para o uso de iSGLT2 em pacientes hospitalizados com DM2 e IC:
• Início e manutenção: recomenda-se que o uso de um iSGLT2 seja iniciado ou continuado durante a hospitalização e após a alta, se não houver contraindicações e após a recuperação da doença aguda.
• Evitar ou suspender: os iSGLT2 devem ser evitados em casos de doença grave, em pessoas com cetonemia ou cetonúria, e durante jejum prolongado e procedimentos cirúrgicos.
• Perioperatório de cirurgias eletivas: recomenda-se interromper os iSGLT2 três dias antes de cirurgias programadas.
A 'Diretriz de Hiperglicemia Hospitalar no Paciente Não Crítico' da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024) cita que pode ser considerada a manutenção do uso dos iSGLT2 em pacientes internados não críticos com DM2, principalmente em casos com insuficiência cardíaca.
Nesse contexto, a manutenção dos iSGLT2 durante a hospitalização de pacientes com DM2, mas sem IC, ainda é motivo de incerteza na literatura e carece de recomendações claras nas diretrizes atuais.
Uma coorte retrospectiva publicada na 'Diabetes Care' da ADA em 2024 avaliou a associação da manutenção do uso de iSGLT2s na internação por pacientes com DM2, com ou sem IC, que já utilizavam a medicação ambulatorialmente, com desfechos hospitalares. O estudo constatou que:
• A continuação do uso de iSGLT2 foi associada a uma taxa de mortalidade 45% menor;
• Não houve aumento no risco de injúria renal aguda;
• Houve uma modesta redução no tempo de internação (4,7 dias no grupo continuado vs. 4,9 dias no grupo descontinuado).
Apesar deste estudo acrescentar à literatura a possibilidade do uso de iSGLT2 em pacientes hospitalizados com DM2, ainda são necessários mais estudos clínicos randomizados, prospectivos e em larga escala para avaliar o uso seguro de iSGLT2 no ambiente hospitalar nessa população.
Referências:
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes care in the hospital: standards of care in diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S321-S334.
Singh LG, Ntelis S, Siddiqui T, Seliger SL, Sorkin JD, Spanakis EK. Association of continued use of SGLT2 inhibitors from the ambulatory to inpatient setting with hospital outcomes in patients with diabetes: a nationwide cohort study. Diabetes Care. 2024;47(6):933-940.
Cohen B, Harris YT, Schulman-Rosenbaum R. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors should be avoided for the inpatient management of hyperglycemia. Endocr Pract. 2024;30(4):402-408. doi:10.1016/j.eprac.2023.11.014
Marino EC, Momesso D, Toyoshima MTK, et al. Rastreamento e controle da hiperglicemia hospitalar em pacientes não-críticos: diretriz oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). Sociedade Brasileira de Diabetes. Published 2024. doi:10.29327/5412848.2024-5.
Marcella Garces
Podem postar uma referência para ler sobre o controle na UTI?
Victor Gabriel
Como funciona no paciente em ambiente de terapia intensiva?
Rudival Moraes Júnior
FAZER INSULINA REGULAR ENDOVENOSA EM BOMBA DE INFUSÃO COM METAS GLICÊMICAS ENTRE 140-180 MG/DL
Samir Prates
Boa noite! Excelente a experiência do guia. Aproveitar o tema, qual normalmente é a dose de insulina/dia que podemos fazer em paciente internado? A dose de início e de modificação caso as glicemias mantenham altas. Desde já, agradeço!
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaOla Samir! A resposta depende do contexto. De maneira geral: Se o paciente já usava insulina antes, usa-se a dose de casa podendo ser reduzida em 10 a 20% se o paciente estiver instável. Se o paciente estiver com esquema de casa em hiperbasalização (insulina lenta maior que 0,6 UI/kg), pode-se reduzir a basal. Se o paciente não usava insulina, pode-se iniciar 0,3 a 0,5 UI/kg dividido em 50% para rápida e 50% para lenta. Pacientes com alto risco de hipoglicemia, baixa aceitação da dieta e mais graves devem receber doses menores. O ajuste é variável, dependendo do horário que as glicemias estão elevadas, aceitação da dieta, risco de hipoglicemia e estimativa da sensibilidade do paciente a insulina (quando uma unidade de insulina rápida é capaz de reduzir da glicemia). Existe um grau de empirismo nessa decisão, sendo importante observar o comportamento da glicemia do paciente com a dose que já está sendo feita. (Continua)
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaPara pacientes com glicemias sempre menores que 200, HbA1C menor que 7,5%, virgens de insulina, com baixa aceitação alimentar ou com alto risco de hipoglicemia (idosos, disfunção renal): aqui apenas um esquema de correção pode ser suficiente. Para pacientes que ja usavam mais de dois antidiabéticos ou uma insulina lenta, glicemias entre 200 e 300, HbA1C de 7,5 a 9%: aqui um esquema com insulina basal e um rápida de correção conforme glicemias pode ser adequado. Esse esquema com insulina basal e uma rápida apenas como correção, sem dose fixa de insulina rapida para refeição, também e conhecido com esquema basal-plus. Para pacientes já com prescrições de insulina rápida e lenta previamente, glicemias maiores que 300, HbA1C maior que 9%: esquema basal bolus na dose do comentário anterior. Esse esquema é com insulina lenta e uma rápida antes das refeições, além da correção com rápida se necessário.
João Mendes Vasconcelos
Equipe Guiahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34399081/
Samir Prates
Muito obrigado pelos esclarecimentos!!
Eneida Buba
Muito bom mesmo.
Ainda fiquei em dúvida se devemos ministrar Soro glicofisio em paciente que estão em jejum prolongada com cirurgias agendadas " a seguir no Centro cirirgico. Reduz-se a dose matinal de NPH e quantas horas podemos deixar NPO?
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaOlá Eneida! Não tive muito sucesso na busca de evidências para responder seu questionamento sobre soro glicosado. Trago o que encontrei. A diretriz coberta nessa revisão não toca no assunto. O ADA de 2023 tão pouco, destacando que a dose da insulina lenta deve ser reduzida. O UptoDate também não, mas fala sobre infusão de glicose no intraoperatorio. Procurando por diretrizes de vários países e instituições encontrei muita variabilidade e documentos muito antigos. O que o dr. Guillermo Umpierrez pontua, provavelmente o maior autor sobre manejo intra-hospitalar de diabetes, é o seguinte: "A maioria dos pacientes com e sem diabetes tolera o jejum por várias horas até alguns dias sem aumentar o risco de desnutrição ou complicações perioperatórias. O suporte nutricional, com soluções contendo glicose, não é indicado em pacientes diabéticos em jejum por períodos inferiores a 24-48 horas." (referencia a seguir). No geral, a infusão só precisa ser iniciada no intra-operatório ou no contexto de um protocolo de bomba de insulina. Todos ressaltam que a glicemia precisa ser medida frequentemente nesse período e, caso ocorra hipoglicemia, pode-se deixar um infusão. Algumas referências colocam também se um jejum prolongado é esperado e o paciente é dependente de insulina, pode-se controlar com bomba de infusão. A infusão não deve ser iniciada numa velocidade maior que 125ml/h para uma solução com glicose 5%. Na minha prática, vejo o uso do soro glicosado com essa finalidade diminuir.
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaArtigo do Umpierrez de 2017: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5309204/pdf/nihms-836291.pdf
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaDiretriz australiana: https://www.diabetessociety.com.au/documents/PerioperativeDiabetesManagementGuidelinesFINALCleanJuly2012.pdf
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaDiretriz do Reino Unido: https://nhslguidelines.scot.nhs.uk/media/1576/management-of-the-perioperative-adult-diabetic-patient.pdf
Gabriel Sesana da Silva
Em relação a metformina está deve ser sempre suspensa, independente da função renal ? Em relação a monitoração contínua, essa não é uma realidade na maioria dos hospitais brasileiros, o artigo sugere uma alternativa ?
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaOla Gabriel! O ADA 2023 não menciona a metformina no hospital. A diretriz dessa revisão favorece o uso da insulina em relação aos antidiabeticos no geral, sem tecer mais comentários. O receio com a metformina tem relação com acidose lática, algo mais comum com a fenformina, da mesma classe da metformina e que já não é mais encontrada. Por também ser uma biguanida, a metformina herdou a fama, apesar de acidose lática com metformina ser algo bastante raro, limitado a relatos de caso em situações de overdose em um contexto de disfunção renal ou hepática. Existe uma metanalise da Cochrane (link em seguida) que avaliou mais de 70 mil pacientes-anos de uso de metformina e não encontrou diferença na incidência de acidose latica. Apesar desses dados de segurança, a prática comum ainda é de suspender e de fato as diretrizes não entram muito no assunto. Condições como descompensações cardíacas e pulmonares, insuficiência renal aguda, desidratação, sepse, obstrução urinária ou cirurgias de grande porte devem levar a suspensão da droga. Como muitos pacientes internados tem algumas dessas condições, a medicação habitualmente é suspensa. Apesar disso, se o paciente não possuir uma dessas características e estiver estável, pode-se considerar a medicação com vigilância constante, especialemente da função renal.
João Mendes Vasconcelos
Equipe Guiahttps://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002967.pub3/full
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaA alternativa sugerida a monitorização continua é a glicemia a beira leito com glicosimetro, como é feito habitualmente na maioria dos serviços no Brasil
Julia Manara Martins
Ótimo tema!
Em pacientes com nutrição parenteral total e jejum enteral (por distensão, vômitos, etc), qual a melhor recomendação de esquema? (Correção, horário, combinado)
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaOi Julia! A diretriz não toca em nutrição parenteral e são poucos estudos nesse tema. É possível fazer algumas orientações baseadas em duas referências que vou colocar no final. Primeiro, é importante dividir os pacientes em nutrição parenteral entre instáveis e estáveis. Nos instáveis (hipotensos em uso de vasopressores) é melhor utilizar insulina regular em bomba de infusão até que a estabilidade seja alcançada. Nos estáveis sem diabetes que evoluem com hiperglicemia, a insulina pode ser acrescentada à bolsa da nutrição parenteral (na relação de insulina:glicose de 1:20 a 1:15) e as correções ocorrerem com insulina rápida via subcutânea a cada 6 a 4 horas. Nos estáveis com diabetes, além da insulina na bolsa de parenteral (aqui na razão de 1:15 a 1:10) e das correções subcutâneas com insulina rápida, pode ser acrescentada uma insulina lenta. Em seguida vão duas referências.
João Mendes Vasconcelos
Equipe Guiahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28664252/
João Mendes Vasconcelos
Equipe Guiahttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31261760/
Luis Fontoura
Muito bom o apanhado! Grato! Existe evidência sobre qual o melhor esquema para pacientes pós-EHH ou pós-CAD que não estejam em unidade de terapia intensiva?
No caso de um paciente com EHH, em que a unidade não dispõe de laboratório básico (K+), existe uma forma segura de fazer insulina, ou devo apenas hidratar?
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaOlá Luis! Não conheço evidência específica para esse cenário, mas em geral vejo começarem uma dose em torno de 0,5 U/Kg dividida em lenta e rápida (UptoDate coloca entre 0,5 a 0,8 U/Kg e a diretriz britânica entre 0,5 U/Kg a 0,75 U/Kg). Se o paciente já usava um esquema de insulina previamente, este pode ser reiniciado. Se o paciente não está comendo, é melhor manter a bomba. Um equívoco comum nessa transição é suspender a bomba de insulina e apenas depois iniciar a insulina rápida subcutânea. Isso leva a redução drástica nos níveis de insulina e alta chance de recorrência da hiperglicemia. O ideal é iniciar a insulina rápida via subcutânea antes de uma refeição e ainda manter a bomba de insulina por algum tempo depois (1 a 4 horas pelo UptoDate e 30 a 60 minutos pela diretriz britânica). O ideal é começar a insulina subcutânea antes do café da manhã ou almoço, pois esse é um período mais observado. Pela diretriz britânica, deve-se administrar 50% da dose total de insulina na forma de insulina lenta a noite e dividir a dose restante em insulina rápida igualmente entre antes do café da manhã, antes do almoço e antes do jantar. Em pacientes virgens de insulina, o controle não vai ser perfeito no começo e o mais importante é ajustar baseado nos valores de glicemia após a instituição de um esquema inicial.
João Mendes Vasconcelos
Equipe GuiaSobre manejo em um local que não há dosagem de potássio, procurei na literatura e não encontrei uma forma segura de administrar insulina sem conhecer os níveis de potássio. As referências marcam que conhecer o valor do potássio é indispensável. No caso, o melhor seria hidratar e tentar transferência o mais rápido possível para uma unidade que consiga realizar essa aferição.
Luis Fontoura
Maravilha, João! Grato demais pelo feedback!