Trombólise no AVC Isquêmico e Tenecteplase

Quando o início dos sintomas é desconhecido, porém o quadro foi reconhecido há menos de 4,5 horas, deve-se utilizar a avaliação por ressonância magnética para avaliar se ainda assim existe indicação de trombólise. Esses pacientes devem ser submetidos à RM conforme o protocolo do estudo WAKE-UP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766770/). Por mais que a disponibilidade de RM seja limitada, conhecer essa alternativa é importante para que pacientes com possibilidade de tratamento possam ser encaminhados para serviços de referência.

A avaliação é baseada em duas sequências da RM:

• Difusão (ou DWI, de diffusion weighted imaging): primeira sequência a se alterar em casos de AVC agudo, dentro dos primeiros minutos. No AVC, o achado esperado é a restrição à difusão no território da artéria acometida.
• FLAIR (de fluid attenuated inversion recovery): sequência que se altera após algumas horas do início dos sintomas. Cerca de 30 a 50% terão alteração após 4 horas do início dos sintomas e praticamente todos os pacientes terão alteração presente após 7 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28345479/).

Os pacientes com horário do início dos sintomas desconhecido elegíveis à trombólise são aqueles que chegam ao hospital em menos de 4,5 horas do reconhecimento dos sintomas e apresentam difusão alterada com FLAIR normal.

Em caso de pacientes que chegam ao hospital após 4,5 horas do início dos sintomas, há ainda uma possibilidade de indicação de trombólise baseada nos estudos EXTEND e ECASS-4 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31067369/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30947642/). Nesses trabalhos, foram utilizados métodos de neuroimagem avançada utilizando análise de perfusão. O EXTEND utilizou um protocolo de TC, enquanto o ECASS-4 utilizou a RM. A análise utilizada por esses estudos foi a partir de softwares específicos de interpretação entre o volume de infarto (core isquêmico) e a área de penumbra. Os pacientes elegíveis para trombólise eram os que possuíam pequeno volume de infarto em comparação à área de penumbra (mismatch).

Esses recursos de neuroimagem avançada não são disponíveis na maioria dos hospitais brasileiros. No entanto, pacientes que não seriam elegíveis a terapias de reperfusão habituais devem ser transferidos para centros de referência com essas possibilidades de tratamento.

A dose total de alteplase para trombólise no AVC é de 0,9 mg/kg, sendo 10% da dose total em bolus IV durante 1 minuto e os outros 90% da dose total IV durante 1 hora. A dose máxima é de 90 mg.

Ex: paciente de 80 kg - Dose total: 72 mg (7 mg em bolus IV durante 1 minuto seguido de 65 mg em bomba de infusão em 1 hora).

Saiba como é a apresentação do medicamento e como realizar a diluição de maneira correta no vídeo 1.

Durante a infusão do trombolítico, o paciente deve ser mantido em ambiente com monitorização contínua (UTI, unidade de AVC ou sala de emergência). O trombolítico deve ser administrado em um acesso venoso calibroso e exclusivo para a alteplase.

Os principais pontos de atenção são a pressão arterial e a pontuação na escala de NIHSS. O descontrole da pressão arterial é o principal fator relacionado a sangramentos intracranianos associados à trombólise. A avaliação seriada da escala de NIHSS é uma forma de sistematizar o exame neurológico, permitindo a identificação precoce de piora clínica que pode ser decorrente de sangramento associado à trombólise.

Deve-se registrar as pontuações da escala de NIHSS e a pressão arterial do paciente em cada horário desde o início da infusão do trombolítico. O acesso venoso da alteplase deve ser exclusivo para essa droga, pois outras infusões no mesmo acesso podem atrapalhar a administração contínua necessária para a trombólise.

A tenecteplase (TNK) é alvo de muitos estudos recentes para trombólise em AVC. Além de ser mais uma opção no tratamento, a TNK é um fármaco mais específico para fibrina, com sinalização em alguns artigos de melhor desempenho em oclusão de grandes vasos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37713743/). Outra vantagem é a administração em bolus, que é mais adequada para o ambiente de emergência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020806/). Isso evita problemas de interrupção de administração por perda de acesso ou mau funcionamento das bombas de infusão, comumente vistos com a alteplase.

Recentemente, foi publicado o estudo TRACE-2, envolvendo 1430 pacientes em 53 centros da China (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36774935/). O estudo foi desenhado para demonstrar não-inferioridade da TNK frente à alteplase em pacientes com AVCi elegíveis para trombólise intravenosa, mas inelegíveis para trombectomia mecânica.

Os pacientes foram randomizados para o grupo TNK 0,25 mg/kg (dose máxima 25 mg) ou alteplase 0,9mg/kg (dose máxima 90 mg) com desfecho primário de funcionalidade em 90 dias (escala de Rankin modificada de 0 a 1). A TNK teve sucesso em se mostrar não-inferior à alteplase e não houve diferença significativa entre mortalidade ou sangramentos intracranianos sintomáticos.

O TRACE-2 se junta a estudos já publicados como AcT para consolidar a não inferioridade da TNK no tratamento o AVC isquêmico dentro das 4,5 h do início dos sintomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35779553/). Esse tema deve surgir como novidade nas próximas diretrizes, mas ainda faltam etapas para início do uso clínico no Brasil. As principais são a regulamentação da ANVISA e a chegada das ampolas com dosagem específica para o uso.