Tenecteplase no AVC Isquêmico

Criado em: 08 de Julho de 2024 Autor: João Urbano

A trombólise intravenosa é a terapia de reperfusão mais utilizada e disponível para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo. O uso vem sendo consolidado há aproximadamente 30 anos em estudos com o trombolítico alteplase. A tenecteplase é um trombolítico com a vantagem de ser administrado em bolus e tem sido estudado nesse contexto. Esse tópico revisa a trombólise intravenosa no AVC e traz as evidências de tenecteplase.

Quais as indicações e contraindicações para trombólise intravenosa no AVC agudo?

A trombólise intravenosa deve ser indicada em todos os pacientes com suspeita de AVC isquêmico com início dos sintomas em até 4,5h, após exclusão de sangramento intracraniano pela tomografia de crânio [1].

{Tabela1}

O paciente deve ser avaliado inicialmente com monitorização de sinais vitais e avaliação de glicemia capilar. A anamnese da suspeita de AVC isquêmico se baseia principalmente em identificar contraindicações para a trombólise intravenosa. Todos os aspectos expostos na tabela 1 devem ser especificamente perguntados ao paciente e aos familiares. Algumas situações não configuram contraindicações absolutas, mas merecem atenção por maior risco de sangramento ou por não terem a segurança bem estabelecida nos estudos (tabela 2).

{Tabela2}

Quando a trombectomia mecânica também é indicada, as duas terapias devem ser realizadas. Ainda não há evidências que respaldem a realização de trombectomia mecânica como terapia única quando também existe indicação de trombólise. Habitualmente, a trombólise será finalizada antes do paciente ter acesso ao centro com trombectomia e estar na sala de procedimento. Assim, a recomendação é de realizar a trombólise e encaminhar o paciente para o centro de referência com disponibilidade de trombectomia.

Quando indicar trombólise quando o início dos sintomas é desconhecido ou após 4,5 horas?

Quando o início dos sintomas é desconhecido, porém o quadro foi reconhecido a menos de 4,5 horas, deve-se utilizar a avaliação por ressonância magnética para avaliar se ainda assim existe indicação de trombólise. Esses pacientes devem ser submetidos à RM conforme o protocolo do estudo WAKE-UP [2]. Por mais que a disponibilidade de RM seja limitada, conhecer essa alternativa é importante para que pacientes com possibilidade de tratamento possam ser encaminhados para serviços de referência.

A avaliação é baseada em duas sequências da RM:

  • Difusão (ou DWI, de diffusion weighted imaging): primeira sequência a se alterar em casos de AVC agudo, dentro dos primeiros minutos. No AVC, o achado esperado é a restrição à difusão no território da artéria acometida.
  • FLAIR (de fluid attenuated inversion recovery): sequência que se altera após algumas horas do início dos sintomas. Cerca de 30 a 50% terão alteração após 4 horas do início dos sintomas e praticamente todos os pacientes terão alteração presente após 7 horas [3].

Os pacientes com horário do início dos sintomas desconhecido elegíveis à trombólise são aqueles que chegam ao hospital em menos de 4,5 horas do reconhecimento dos sintomas e apresentam difusão alterada com FLAIR normal.

Em caso de pacientes que chegam ao hospital após 4,5 horas do início dos sintomas, há ainda uma possibilidade de indicação de trombólise baseada nos estudos EXTEND e ECASS-4 [4, 5]. Nesses trabalhos, foram utilizados métodos de neuroimagem avançada utilizando análise de perfusão. O EXTEND utilizou um protocolo de TC, enquanto o ECASS-4 utilizou a RM. A análise utilizada por esses estudos foi a partir de softwares específicos de interpretação entre o volume de infarto (core isquêmico) e a área de penumbra. Os pacientes elegíveis para trombólise eram os que possuíam pequeno volume de infarto em comparação à área de penumbra (mismatch).

{Fluxograma1}

Esses recursos de neuroimagem avançada não são disponíveis na maioria dos hospitais brasileiros. No entanto, pacientes que não seriam elegíveis a terapias de reperfusão habituais devem ser transferidos para centros de referência com essas possibilidades de tratamento.

Como realizar e acompanhar a trombólise no AVC

A dose total de alteplase para trombólise no AVC é de 0,9 mg/kg, sendo 10% da dose total em bolus IV durante 1 minuto e os outros 90% da dose total IV durante 1 hora. A dose máxima é de 90 mg.

Ex: paciente de 80 kg - Dose total: 72 mg (7 mg em bolus IV durante 1 minuto seguido de 65 mg em bomba de infusão em 1 hora).

Saiba como é a apresentação do medicamento e como realizar a diluição de maneira correta no vídeo abaixo.

Durante a infusão do trombolítico, o paciente deve ser mantido em ambiente com monitorização contínua (UTI, unidade de AVC ou sala de emergência). O trombolítico deve ser administrado em um acesso venoso calibroso e exclusivo para a alteplase.

Os principais pontos de atenção são a pressão arterial e a pontuação na escala de NIHSS. O descontrole da pressão arterial é o principal fator relacionado a sangramentos intracranianos associados à trombólise. A avaliação seriada da escala de NIHSS é uma forma de sistematizar o exame neurológico, permitindo a identificação precoce de piora clínica que pode ser decorrente de sangramento associado à trombólise.

Deve-se registrar as pontuações da escala de NIHSS e a pressão arterial do paciente em cada horário desde o início da infusão do trombolítico. O acesso venoso da alteplase deve ser exclusivo para essa droga, pois outras infusões no mesmo acesso podem atrapalhar a administração contínua necessária para a trombólise.

{Tabela3}

Há espaço para a Tenecteplase?

A tenecteplase (TNK) é alvo de muitos estudos recentes para trombólise em AVC. Além de ser mais uma opção no tratamento, a TNK é um fármaco mais específico para fibrina, com sinalização em alguns artigos de melhor desempenho em oclusão de grandes vasos [6]. Outra vantagem é a administração em bolus, que é mais adequada para o ambiente de emergência [7]. Isso evita problemas de interrupção de administração por perda de acesso ou mau funcionamento das bombas de infusão, comumente vistos com a alteplase.

Recentemente, foi publicado o estudo TRACE-2, envolvendo 1430 pacientes em 53 centros da China [8]. O estudo foi desenhado para demonstrar não-inferioridade da TNK frente à alteplase em pacientes com AVCi elegíveis para trombólise intravenosa, mas inelegíveis para trombectomia mecânica.

Os pacientes foram randomizados para o grupo TNK 0,25 mg/kg (dose máxima 25 mg) ou alteplase 0,9mg/kg (dose máxima 90 mg) com desfecho primário de funcionalidade em 90 dias (escala de Rankin modificada de 0 a 1). A TNK teve sucesso em se mostrar não-inferior à alteplase e não houve diferença significativa entre mortalidade ou sangramentos intracranianos sintomáticos.

O TRACE-2 se junta a estudos já publicados como AcT para consolidar a não inferioridade da TNK no tratamento o AVC isquêmico dentro das 4,5 h do início dos sintomas [9]. Esse tema deve surgir como novidade nas próximas diretrizes, mas ainda faltam etapas para início do uso clínico no Brasil. As principais são a regulamentação da ANVISA e a chegada das ampolas com dosagem específica para o uso.

Compartilhe:
Aproveite e leia:
17 de Outubro de 2022

Investigação de Primeiro Episódio Psicótico

Em junho de 2022, foi lançado um estudo retrospectivo no JAMA Internal Medicine para avaliar o valor diagnóstico da tomografia de crânio na investigação de um primeiro episódio psicótico. Excluídos pacientes com alterações não psiquiátricas, nenhum dos resultados das tomografias analisadas foi positivo para alterações estruturais. Aproveitando este estudo, trazemos uma revisão sobre a abordagem do primeiro surto psicótico.

hourglass_empty 8 min
Ler Tópico
16 de Janeiro de 2023

Diretriz de AVC Hemorrágico de 2022

A American Stroke Association lançou em maio de 2022 as novas diretrizes de manejo do acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) espontâneo. A diretriz organiza pontos consolidados e traz recomendações baseadas em resultados de estudos recentes. Confira os tópicos abaixo.

hourglass_empty 8 min
Ler Tópico
27 de Março de 2023

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes são medicamentos utilizados para controlar crises em epilepsia e também são conhecidos como fármacos anticrise (FAC). Nesta revisão, serão abordados os principais aspectos dos FAC mais utilizados e disponíveis no Brasil para o tratamento de crises epilépticas e epilepsias em adultos.

hourglass_empty 24 min
Ler Tópico
8 de Abril de 2024

Antipsicóticos de Segunda Geração

Os antipsicóticos de segunda geração, também conhecidos como atípicos, são frequentemente utilizados no tratamento de outros distúrbios neuropsiquiátricos além de esquizofrenia. Este tópico traz os principais aspectos desses fármacos para a prática clínica.

hourglass_empty 10 min
Ler Tópico
5 de Fevereiro de 2024

Amnésia Global Transitória

A amnésia global transitória (AGT) é uma síndrome caracterizada pelo comprometimento agudo e passageiro da memória. Geralmente é vista na emergência e tem como diagnóstico diferencial doenças graves como AVC. Este tópico revisa a definição, fatores de risco, abordagem no pronto-socorro e seguimento após o evento.

hourglass_empty 7 min
Ler Tópico

article Artigos

MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset

MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset

Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, Cheripelli B, Cho TH, Fazekas F, Fiehler J, Ford I, Galinovic I, Gellissen S, Golsari A, Gregori J, Günther M, Guibernau J, Häusler KG, Hennerici M, Kemmling A, Marstrand J, Modrau B, Neeb L, Perez de la Ossa N, Puig J, Ringleb P, Roy P, Scheel E, Schonewille W, Serena J, Sunaert S, Villringer K, Wouters A, Thijs V, Ebinger M, Endres M, Fiebach JB, Lemmens R, Muir KW, Nighoghossian N, Pedraza S, Gerloff C, WAKE-UP Investigators. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. N Engl J Med. 2018.

Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke

Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke

Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, Churilov L, Levi CR, Hsu C, Kleinig TJ, Wijeratne T, Curtze S, Dewey HM, Miteff F, Tsai CH, Lee JT, Phan TG, Mahant N, Sun MC, Krause M, Sturm J, Grimley R, Chen CH, Hu CJ, Wong AA, Field D, Sun Y, Barber PA, Sabet A, Jannes J, Jeng JS, Clissold B, Markus R, Lin CH, Lien LM, Bladin CF, Christensen S, Yassi N, Sharma G, Bivard A, Desmond PM, Yan B, Mitchell PJ, Thijs V, Carey L, Meretoja A, Davis SM, Donnan GA, EXTEND Investigators. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke. N Engl J Med. 2019.

Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection

Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection

Ringleb P, Bendszus M, Bluhmki E, Donnan G, Eschenfelder C, Fatar M, Kessler C, Molina C, Leys D, Muddegowda G, Poli S, Schellinger P, Schwab S, Serena J, Toni D, Wahlgren N, Hacke W, ECASS-4 study group. Extending the time window for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke using magnetic resonance imaging-based patient selection. Int J Stroke. 2019.

Efficacy and safety of tenecteplase in comparison to alteplase in acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Efficacy and safety of tenecteplase in comparison to alteplase in acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

Salamatullah HK, Bashrahil B, Alghamdi AM, Alsharm FS, Alkulli OA, Alzahrani Z, Alkhiri A, Alghamdi S, Makkawi S. Efficacy and safety of tenecteplase in comparison to alteplase in acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Neurol Neurosurg. 2023.

Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial

Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial

Wang Y, Li S, Pan Y, Li H, Parsons MW, Campbell BCV, Schwamm LH, Fisher M, Che F, Dai H, Li D, Li R, Wang J, Wang Y, Zhao X, Li Z, Zheng H, Xiong Y, Meng X, TRACE-2 Investigators. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2023.

Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial

Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial

Menon BK, Buck BH, Singh N, Deschaintre Y, Almekhlafi MA, Coutts SB, Thirunavukkarasu S, Khosravani H, Appireddy R, Moreau F, Gubitz G, Tkach A, Catanese L, Dowlatshahi D, Medvedev G, Mandzia J, Pikula A, Shankar J, Williams H, Field TS, Manosalva A, Siddiqui M, Zafar A, Imoukhuede O, Hunter G, Demchuk AM, Mishra S, Gioia LC, Jalini S, Cayer C, Phillips S, Elamin E, Shoamanesh A, Subramaniam S, Kate M, Jacquin G, Camden MC, Benali F, Alhabli I, Bala F, Horn M, Stotts G, Hill MD, Gladstone DJ, Poppe A, Sehgal A, Zhang Q, Lethebe BC, Doram C, Ademola A, Shamy M, Kenney C, Sajobi TT, Swartz RH, AcT Trial Investigators. Intravenous tenecteplase compared with alteplase for acute ischaemic stroke in Canada (AcT): a pragmatic, multicentre, open-label, registry-linked, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022.