Bloqueador Neuromuscular na Intubação Orotraqueal

O principal benefício do BNM na ISR é aumentar a taxa de sucesso na primeira tentativa. Esse benefício é observado tanto para laringoscopia direta como para videolaringoscopia [2]. O BNM também é capaz de melhorar a visualização laríngea durante o procedimento, facilitar a ventilação bolsa-válvula-máscara e reduzir a taxa de hipoxemia e trauma de via aérea (como lesão de laringe, cordas vocais e lesões dentárias) [3, 4].

A diretriz da Society of Critical Care Medicine (SCCM) recomenda o uso de BNM sempre que um agente sedativo for utilizado [5]. Essa recomendação também é endossada pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Anestesia e Jornal Britânico de Anestesia [4, 6].

Tanto a succinilcolina como o rocurônio são utilizados na ISR pela vantagem do rápido início de ação, fornecendo condições ideais de intubação em até 60 segundos. Na ausência de contraindicações a um agente específico, não há preferência na escolha do BNM.

Uma das preocupações com o uso da succinilcolina são os efeitos adversos, principalmente a hipercalemia. Sugere-se que a succinilcolina seja evitada em pacientes que tenham fatores de risco para os efeitos adversos. A tabela 1 resume as principais contraindicações de bula ao uso da succinilcolina.

Tabela 1

O uso do rocurônio na ISR aumentou nas últimas duas décadas, tendo em vista o perfil de segurança favorável. Seu principal efeito adverso é a ocorrência de reações alérgicas ou anafilaxia [7, 8]. Em um cenário de emergência e desconhecimento de dados da história do paciente (comorbidades e diagnóstico), optar pelo rocurônio é uma escolha segura.

Alguns profissionais podem ter receio de usar o BNM durante a ISR por conta da possibilidade de não conseguirem intubar e não conseguirem ventilar o paciente (não intubo, não ventilo ou NINO). Esta preocupação não justifica evitar o BNM, por algumas razões:

• Este é um cenário raro na prática clínica, com incidência de 3,9 para cada 1000 intubações na emergência [9]. A diretriz da SCCM considera que os benefícios do uso do BNM superam os riscos de um evento com baixa incidência [5].
• Mudanças na técnica do procedimento, como posicionamento, pré-oxigenação e o próprio uso do BNM têm melhorado a eficácia e segurança da ISR.
• A dose de sedativo utilizada na ISR já é suficiente para reduzir o drive respiratório e deixar o paciente hipopneico ou apneico.
• Caso o BNM não seja feito e ocorra uma situação de NINO, a necessidade de uma intervenção para a via aérea ainda existe. A condição original que motivou a intubação continua presente e não foi resolvida. Confiar em alguma atividade respiratória residual e perseverar em uma laringoscopia subótima que já falhou pode atrasar a terapia adequada, como dispositivos extraglóticos (se ainda não tiverem sido tentados) ou via aérea cirúrgica.

Quando se prevê uma via aérea difícil, pode ser utilizada uma técnica de intubação acordada [10]. Várias técnicas são descritas para uma intubação acordada, tendo todas em comum o fato de a intubação ocorrer enquanto o paciente está respirando, utilizando anestésicos tópicos e/ou algum grau de sedação, geralmente com um fibroscópio ou videolaringoscópio [11, 12]. Um BNM não é utilizado nessas técnicas. Nem toda via aérea difícil precisa de intubação acordada, sendo a ISR utilizada em muitos casos. A intubação acordada deve ser considerada quando o operador mais experiente avalia que não vai conseguir intubar e ventilar, a intubação não é extremamente urgente permitindo tempo para planejamento e alguém de equipe é capacitado para tal, especialmente se o paciente não é capaz de tolerar breves segundos de hipoxemia.

A dose de succinilcolina para ISR é de 1,0 - 1,5 mg/kg. O tempo de latência até o início de efeito é de aproximadamente 45 segundos. Doses menores (0,6 mg/kg) podem ser utilizadas em pacientes instáveis ou críticos, fornecendo condições satisfatórias de intubação. A duração da paralisia é em torno de 6 a 10 minutos [13]. Em pacientes obesos, é sugerido utilizar o peso real para cálculo da dose [14].

Não há dados acerca da segurança de doses repetidas, em cenários onde haja dificuldades durante a intubação. Caso o procedimento exceda o tempo de bloqueio da succinilcolina e sejam necessárias múltiplas doses (a depender do tempo da intercorrência), é válido considerar o uso do rocurônio, já que este fornece um tempo de bloqueio superior.

Existe controvérsia em relação à dose ideal de rocurônio na ISR. Uma revisão da Cochrane indica equivalência nas doses entre rocurônio 0,9-1,2 mg/kg e succinilcolina 1 mg/kg, quanto à chance de intubação em primeira tentativa [15]. Entretanto, doses de 0,6 - 0,7 mg/kg foram inferiores quando comparadas à succinilcolina 1 mg/kg. Como uma ampola de rocurônio tem 50 mg no total, em adultos com mais do que 55 kg, seria necessário mais do que uma ampola para atingir o bloqueio comparável à succinilcolina.

Essa revisão não incluiu um estudo publicado em 2022 que identificou maior sucesso na intubação em primeira tentativa para doses ≥ 1,4 mg/kg [16]. Doses acima de 1,2 mg/kg ainda não figuram como recomendação em diretrizes, mas este estudo sugere que doses maiores do que as usualmente recomendadas podem ser necessárias para criar condições de intubação equivalentes à succinilcolina. Em pacientes obesos, a dose do rocurônio pode ser calculada pelo peso ideal.

O tempo até a paralisia muscular com rocurônio depende da dose utilizada, porém costuma ser maior do que o da succinilcolina. A duração de ação da paralisia pelo rocurônio é de 73 minutos em média. Para evitar paralisia muscular com preservação da consciência, é obrigatória a associação de sedação após o procedimento.

O rocurônio dispõe de antídoto, o sugamadex. Ele é mais utilizado na anestesia, por promover uma rápida e eficiente reversão do bloqueio neuromuscular. O papel no cenário de emergência é de permitir um exame neurológico precoce após a intubação com rocurônio, especialmente em casos de trauma craniano, AVC e estado epiléptico [17, 18].