Antibiótico para Sinusite

Sinusite aguda é uma das causas mais comuns de procura ao pronto-socorro e um dos motivos mais frequentes para a prescrição inapropriada de antibióticos [1-3]. Nesse tópico serão discutidos os critérios diagnósticos e as indicações do uso de antibióticos na sinusite.

Critérios diagnósticos de sinusite

Sinusite aguda é a inflamação dos seios da face. O termo rinossinusite é preferido em algumas referências, pois frequentemente está associada a rinite. A diretriz da American Academy of Otorhinolaryngology (AAO) de 2014 sugere o uso de três sintomas para definir rinossinusite: rinorreia purulenta (anterior, posterior ou ambas) acompanhada de obstrução nasal, dor facial ou ambas [4]. Outros sintomas acontecem em menor frequência, como anosmia, febre, tosse, fadiga, dor dentária e plenitude auricular.

A sinusite aguda pode ter causas infecciosas e não infecciosas. Dentre as causas infecciosas, a rinossinusite viral é a mais comum. Infecção bacteriana é mais comumente uma complicação de uma infecção viral, ocorrendo em 0,5 a 2% dos casos [5]. As outras causas de rinossinusite estão agrupadas na tabela 1.

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Como diferenciar rinossinusite viral e bacteriana

A indicação de antibiótico em um quadro de sinusite aguda leva em consideração a diferenciação de rinossinusite viral e bacteriana.

Sintomas clínicos não são bons preditores para diferenciar entre rinossinusite aguda viral e bacteriana. Dor facial, congestão nasal e gotejamento pós-nasal acontecem nas duas condições (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18342685/). Secreção purulenta (ou amarelada, esverdeada) não ocorre somente em infecções bacterianas, já que a coloração da secreção representa o grau de inflamação e não necessariamente a etiologia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11936912/).

Radiografia ou tomografia de seios da face não são capazes de diferenciar a etiologia e não são recomendadas como rotina. A tomografia é bem indicada quando há suspeita de complicações ou investigação de causas não infecciosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22438350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15378314/).

[tabela id=820 index=2]

Os critérios para diagnóstico de rinossinusite bacteriana possuem como fatores mais relevantes o tempo de duração e/ou a mudança de padrão dos sintomas. A tabela 2 agrupa os critérios para o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda segundo as diretrizes da AAO e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22438350/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832968/).

Benefícios e indicações de antibióticos para sinusite

Em uma revisão sistemática e meta-análise da Cochrane de 2018, foram identificados 15 estudos sobre o tratamento de rinossinusite com antibióticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30198548/). Os desfechos avaliados foram falha clínica, duração e gravidade de sintomas e efeitos adversos. Falha clínica foi definida como exacerbação ou manutenção de sintomas, complicações ou necessidade de introdução, ou prolongamento de antibiótico. Comparado com placebo, o uso de antibióticos foi associado com menor falha clínica e menor tempo de sintomas. O tamanho do efeito foi pequeno, com um NNT de 19. Também houve aumento de efeitos adversos nos pacientes que usaram antibióticos, com NNH de 18.

No estudo, 46% dos casos melhoraram sem antibióticos após uma semana e 64% após duas semanas. Outras duas meta-análises publicadas em 2008 pela Lancet chegaram a resultados semelhantes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18342685/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18718440/).

Existe dúvida se o uso de antibióticos diminui taxas de complicações. Em alguns estudos retrospectivos o uso de antibióticos não foi associado a menor número de complicações (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21896505/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21038027/). Contudo, um estudo encontrou uma fraca associação entre uso de antibióticos e menor chance de desenvolver abscesso cerebral, com NNT de 19.988 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32152042/).

As evidências apontam que o uso de antibióticos no tratamento de rinossinusite aguda traz um benefício pequeno e está associado a efeitos adversos. A maioria dos pacientes apresenta melhora espontânea, tornando o uso de antibióticos ainda mais controverso.

Os riscos e benefícios do uso de antibióticos devem ser discutidos diante do diagnóstico de sinusite bacteriana aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832968/). Ao diagnóstico, caso o paciente possua facilidade de retorno para reavaliação, pode ser considerada apenas observação com sintomáticos por mais sete dias. Na ausência de melhora, realizar a prescrição de antibiótico. No entanto, se a reavaliação for inviável, deve-se considerar o uso de antibióticos quando o diagnóstico é feito.

Uma estratégia estudada nesse cenário é a da prescrição adiada (delayed antibiotics). Nesse caso, o paciente recebe uma receita de antibiótico com a orientação de iniciar o uso caso não melhore com sintomáticos em um período pré-determinado. Em uma revisão sistemática do British Medical Journal comparando a prescrição, a duração dos sintomas foi maior com o uso da prescrição adiada, mas a diferença foi pequena (11,4 dias vs 10,9 dias) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33910882/). A taxa de novas consultas foi menor com a prescrição adiada.

Escolha do antibiótico e duração do tratamento

Os microrganismos identificados mais frequentemente nas rinossinusites bacterianas são o Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35571/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16513492/). Não há dados sobre o perfil de resistência dessas bactérias em pacientes com sinusites no Brasil. Contudo, está disponível o boletim de vigilância das pneumonias e meningites bacterianas, publicado anualmente pelo Instituto Adolfo Lutz, também conhecido como Sistema Regional em Vacinas (SIREVA). Considerando que as amostras são de pneumonia e meningite, existe dúvida se os dados podem ser extrapolados para sinusite. As taxas de resistência de Streptococcus e Haemophilus estão na tabela 3.

[tabela id=821 index=3]

Amoxicilina ou amoxicilina com clavulanato são os antibióticos inicialmente recomendados para o tratamento de sinusite bacteriana aguda, considerando menor taxa de efeitos adversos. A escolha entre os dois é controversa. O uso do clavulanato oferece cobertura para Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase. A diretriz de 2012 da IDSA sugere o uso de amoxicilina com clavulanato em todos os pacientes, justificado por dados dos Estados Unidos (prevalência de 27 a 43% de Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase). Já a diretriz da AAO sugere o uso de amoxicilina com clavulanato apenas em pacientes com maior risco de resistência (tabela 3).

Não há evidência clínica de superioridade entre amoxicilina, amoxicilina com clavulanato e outros antimicrobianos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9727991/). Em pacientes com alergia a penicilina, pode ser prescrito doxiciclina, levofloxacino e moxifloxacino. Macrolídeos não são recomendados devido a altas taxas de resistência.

O tempo de tratamento de cinco a sete dias é semelhante a tratamentos mais prolongados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832968/).

Para pacientes com piora dos sintomas a despeito do tratamento antimicrobiano ou sem melhora clínica após sete dias de tratamento, diagnósticos diferenciais e complicações devem ser investigados. Pode ser considerada a troca de antimicrobiano nesses casos. Amoxicilina com clavulanato em dose aumentada (dois comprimidos de 875/125 mg a cada 12 horas), levofloxacino e doxiciclina são opções.

Sintomáticos na sinusite

Anti-inflamatórios e analgésicos simples, como dipirona e paracetamol, podem ser recomendados para alívio sintomático. Antialérgicos podem melhorar sintomas em pacientes com histórico de rinite alérgica, mas existe dúvida sobre o benefício em todas as rinossinusites (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9226059/).

Corticoides intranasais estão associados a diminuição de sintomas e recomendados pelas diretrizes da IDSA e da AAO (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24293353/). Corticoides sistêmicos isoladamente não tem papel na sinusite aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22872770/). Quando prescritos junto a antibióticos, estão associados a alguma diminuição de sintomas, com um NNT de sete e incerteza por limitações metodológicas. Os efeitos colaterais associados aos corticoides sistêmicos limitam seu uso em uma doença majoritariamente autolimitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31939645/).