Atualização sobre Pré-Oxigenação: o Estudo PREOXI
A pré-oxigenção na intubação de sequência rápida foi abordada no tópico Pré-Oxigenação e Oxigenação Apneica na Intubação. O estudo PREOXI, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) em junho de 2024, motivou uma nova visita a esse tema. Este tópico aborda os resultados do estudo [1].
Pré-oxigenação: VNI e máscara de oxigênio
Hipoxemia está associada à parada cardiorrespiratória e morte no período de peri-intubação. A maneira de minimizar esses eventos nesse período é realizar uma pré-oxigenação de qualidade. Apesar de a pré-oxigenação ser uma prática estabelecida, a melhora maneira de realizá-la ainda não está definida.
Alguns autores recomendam métodos diferentes conforme o risco de hipoxemia [2]. Dados de estudos internacionais indicam que a pré-oxigenação é feita na maioria das vezes com máscaras de oxigênio, sendo a minoria utilizando a ventilação não invasiva (VNI). Acredita-se que a VNI seja capaz de atingir uma melhor pré-oxigenação, aumentando o tempo de apneia segura, mas os estudos não são consensuais [3]. O estudo PREOXI foi feito para comparar a VNI com métodos mais comuns de pré-oxigenação.
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O estudo PREOXI
O estudo PREOXI foi um ensaio clínico randomizado que comparou a VNI e máscara de oxigênio como métodos de pre-oxigenação para intubação de sequência rápida (ISR) [1]. Os pacientes eram adultos submetidos a ISR no departamento de emergência ou na UTI. O desfecho avaliado foi incidência de hipoxemia, definida como saturação menor ou igual a 85% ocorrendo após a infusão do sedativo até dois minutos após a intubação orotraqueal.
De um total de 4460 pacientes que entraram no critério de inclusão, apenas 1300 foram randomizados. Residentes ou fellows realizaram 85% das intubações. Outras características do estudo, incluindo os motivos de exclusão e características da intubação, estão na tabela 1.
Houve diferença no desfecho primário favorecendo a VNI. Hipoxemia ocorreu em 9,1% dos pacientes do grupo VNI contra 18,5% no grupo máscara de oxigênio (diferença de -9,4%, IC 95% de -13,2% - 5,6%, p < 0,001). Ocorreu uma parada cardiorrespiratória no grupo VNI e sete no grupo máscara de oxigênio. Não houve diferença significativa em eventos aspirativos.
Uma das críticas ao trabalho é o fornecimento de pressão positiva entre a administração do sedativo e a laringoscopia. No grupo VNI, 88% receberam pressão positiva, contra 31% no grupo máscara de oxigênio (tabela 1). Isso pode ter aumentado a ocorrência de hipoxemia no grupo máscara de oxigênio, favorecendo a VNI. O mesmo grupo de pesquisa do PREOXI publicou em 2019 o estudo PreVent [4], mostrando redução de hipoxemia sem aumento de eventos aspirativos com ventilações aplicadas com o dispositivo bolsa válvula máscara entre o sedativo e a laringoscopia.
O grande número de pacientes elegíveis, porém excluídos, mostra que os resultados não podem ser aplicados a todos. Os que estavam agitados poderiam ter realizado intubação em sequência atrasada [5].
Apesar das críticas, os resultados colocam a VNI como o método que fornece a pré-oxigenação de melhor qualidade desde que existam condições para a sua aplicação. Considerando o uso racional de recursos, será que todos os pacientes precisam dessa técnica? Como seria o desempenho da VNI quando comparada ao cateter nasal de alto fluxo? Essas ainda são perguntas sem respostas.
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