Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos

Os principais distúrbios eletrolíticos que afetam o eletrocardiograma (ECG) são os distúrbios do potássio, cálcio e magnésio [1]. Essas alterações vão desde achados clinicamente insignificantes até arritmias ameaçadoras à vida. O ECG fornece informações imediatas e respalda condutas de emergência, sem necessidade de aguardar os resultados laboratoriais. O tópico Eletrocardiograma nos Distúrbios Eletrolíticos revisa os principais achados eletrocardiográficos nestas condições.

Hipocalemia

As principais alterações do ECG relacionadas à hipocalemia e sua relação com a gravidade do distúrbio são [1-3]:

Achatamento ou inversão da onda T: achado mais precoce, podendo se pronunciar conforme progressão da hipocalemia;
Infradesnivelamento de ST;
Prolongamento do intervalo PR e discreto aumento da onda P;
Onda U proeminente: A onda U é uma onda de baixa amplitude e baixa frequência que ocorre após o fim da onda T. Na maioria dos indivíduos, ela é ocultada pela onda T e não é observada. Sua ocorrência pode estar associada a bradicardia e hipocalemia. Em hipocalemia grave (K < 2,5), sua amplitude pode ultrapassar a da onda T ou ser confundida com um falso alargamento do intervalo ST;
Prolongamento do intervalo QTc;
Arritmias: podem ocorrer como consequência do prolongamento do intervalo QT, como torsade de pointes e arritmias ventriculares que podem evoluir para ritmo de parada cardiorrespiratória (PCR) - fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.

A figura 1 expõe a morfologia dos principais achados do ECG associados à hipocalemia. A ocorrência de arritmias ou sintomas relacionados à hipocalemia indica a correção imediata do distúrbio como descrito no tópico "Reposição de Potássio".

Alterações eletrocardiográficas na hipocalemia.

Um estudo publicado no Journal of Internal Medicine em 2024 avaliou uma coorte multicêntrica europeia com 80 mil adultos no departamento de emergência. Alterações no ECG foram encontradas em 40% dos pacientes com hipocalemia, sendo as mais comuns inversão/achatamento de onda T, infradesnivelamento de ST, prolongamento do intervalo QTc e aumento da frequência cardíaca (FC > 100 bpm). A ocorrência de hipocalemia esteve associada com aumento do risco para mortalidade em 7 dias, admissão em UTI e arritmias ventriculares/PCR. Quando ajustado para potenciais confundidores, apenas a frequência cardíaca maior que 100 bpm foi associada com piores desfechos e não outras alterações no ECG. Esses achados sinalizam que alterações de ECG por hipocalemia são frequentes, porém não são bons preditores de mortalidade e gravidade. Além disso, o aumento da frequência cardíaca possivelmente esteve relacionado a doença aguda e não necessariamente com os níveis de potássio [4].

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Hipercalemia

As principais alterações eletrocardiográficas da hipercalemia são observadas com níveis acima 5,5 mEq/L. Um padrão pouco consistente de surgimento das alterações é descrito, se correlacionando com o aumento do potássio sérico da seguinte maneira (figura 2):

Onda T em “tenda”: costuma ser a primeira manifestação, ocorrendo proeminência da onda T e simetria na porção ascendente e descendente
Aumento do intervalo PR
Alargamento do QRS
Desaparecimento da onda P
Bloqueios de condução: Pode se manifestar como bloqueios átrio-ventriculares, fasciculares e de ramo, levando à bradiarritmias;
Padrão senoidal: antecede a fibrilação ventricular e assistolia.

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Apesar da descrição clássica da progressão das alterações do ECG conforme os níveis de hipercalemia, esses achados nem sempre acompanham a elevação do potássio. Uma lenta instalação da hipercalemia e distúrbios simultâneos (como alcalose, hipernatremia e hipercalcemia) podem amenizar os achados eletrocardiográficos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15261358/). Nos pacientes com DRC a avaliação do ECG é ainda mais limitada, já que nesse grupo níveis séricos ameaçadores podem se instaurar sem quaisquer alterações eletrocardiográficas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35389084/).

A sensibilidade e especificidade destes achados também tem limitações. A onda T “apiculada”, por exemplo, pode ter outras causas, como isquemia e hipertrofia ventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37574026/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31047740/). A presença de alterações eletrocardiográficas no contexto de hipercalemia sinaliza gravidade, quase sempre precedendo uma arritmia grave. No tópico sobre "Urgências Dialíticas", o manejo da hipercalemia na emergência é revisado.

Distúrbios do cálcio

A principal alteração do ECG na hipocalcemia é o prolongamento do intervalo QTc (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22242081/). Esse prolongamento pode aumentar o risco de arritmias ventriculares, como torsades de pointes. Contudo, arritmias graves induzidas por hipocalcemia são incomuns (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11219226/). O desenvolvimento de arritmias geralmente é associado com outras comorbidades, como doença cardíaca estrutural, isquemia ou uso de medicamentos (como digitálicos). Sintomas graves indicam a reposição imediata de sais de cálcio via intravenosa.

O efeito da hipercalcemia no ECG é o oposto da hipocalcemia, levando ao encurtamento do intervalo QTc (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12039829/). Arritmias clinicamente significantes associadas com hipercalcemia também são raras. É descrito a ocorrência de bradiarritmias e até alterações como ocorrência de ondas J (achado classicamente relacionado com hipotermia) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11251025/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11093425/). A hipercalcemia da malignidade é a principal causa de hipercalcemia grave e o tratamento foi abordado no tópico "Tratamento de Hipercalcemia da Malignidade".

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A figura 3 traz a morfologia dos principais achados do ECG associados aos distúrbios do cálcio.

Distúrbios do magnésio

Não há uma alteração única do ECG que pode ser atribuída especificamente ao magnésio. Algumas taquicardias supraventriculares e ventriculares estão associadas aos distúrbios do magnésio, principalmente hipomagnesemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29097296/). Os principais exemplos são as taquicardias ventriculares polimórficas e torsades de pointes, em que a reposição de magnésio também é o tratamento de escolha para esta arritmia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/).

Não há evidências que associam diretamente hipomagnesemia com alargamento do intervalo QT, porém a American Heart Association (AHA) recomenda a monitorização dos níveis de magnésio sérico durante o uso de medicamentos de alarguem o QT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929996/). Outra recomendação é a monitorização da magnesemia e potassemia para prevenção e manejo de arritmias ventriculares e morte súbita de causa cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28974521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29084731/). O tópico "Hipomagnesemia" revisa a etiologia, sintomas e tratamento dessa condição.

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Distúrbios simultâneos podem ocorrer e a interação entre os eletrólitos pode fazer com que um distúrbio agrave outro. A tabela 1 resume os principais achados do ECG de cada distúrbio eletrolítico. A figura 4 é um resumo dos principais intervalos e ondas avaliadas em um exemplo de ECG normal.

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