Tratamento de Tabagismo no Paciente Internado

O diagnóstico de dependência à nicotina é clínico, baseado no autorrelato do paciente. Os critérios diagnósticos estão disponíveis na tabela 2 (e no protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do tabagismo do ministério).

O grau de dependência é avaliado pelo teste de Fagerström (tabela 3). O teste tem seis perguntas, com escore variando de zero a dez. Pacientes com pontuação acima de seis têm maior grau de dependência nicotínica e podem ter sintomas da síndrome de abstinência (https://www.scielo.br/j/jpneu/a/Lbz8y4Jh9ncz9jW9LNRVkkz/?lang=pt). 

Os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina incluem ansiedade, irritabilidade, depressão, insônia, dificuldade de concentração e aumento do apetite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8956374/). Pacientes críticos com síndrome de abstinência apresentam maiores índices de agitação e retirada inadvertida de dispositivos, além de maior necessidade de sedativos, analgésicos, neurolépticos e contenções físicas. No entanto, não parece haver diferença no tempo de permanência e na mortalidade na UTI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20380688/). 

A avaliação dos sintomas de síndrome de abstinência deve ser contínua e várias escalas podem ser utilizadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16308727/). Um exemplo é a Wisconsin Smoking Withdrawal Scale (WSWS) - em tradução livre, escala de abstinência ao tabagismo de Wisconsin, já validada em português (https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/qNWvLssC8zsg33d8GHJSr8v/?lang=pt). 

A síndrome de abstinência de nicotina difere da síndrome de abstinência alcoólica. A abstinência alcoólica pode ter manifestações graves como convulsões tônico-clônicas generalizadas, delirium tremens e até morte se não tratada, manifestações não descritas na síndrome de abstinência a nicotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34523874/). O tratamento do transtorno por uso de álcool foi abordado no tópico "Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool".

A abordagem é composta pela intervenção comportamental associada ao tratamento farmacológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27009521/). As intervenções comportamentais incluem materiais escritos contendo orientações sobre como parar de fumar, programas de terapia em grupo com várias sessões ou sessões de aconselhamento individual baseadas na terapia cognitivo-comportamental (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36379496/). 

A revisão da Cochrane de 2024 encontrou que intervenção hospitalar com aconselhamento estruturado com duração maior que 15 minutos e continuação por mais de um mês após a alta aumentou a taxa de cessação do tabagismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Existem duas apresentações de nicotina no SUS: liberação lenta (adesivo transdérmico) e liberação rápida (goma e pastilha). A TRN é iniciada quando o paciente cessa o tabagismo. TRN combinada (formas lenta e rápida de liberação de nicotina) é a abordagem preferencial pela maior taxa de manutenção de cessação a longo prazo quando comparada com TRN isolada (uso de apenas forma lenta ou rápida de liberação de nicotina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37335995/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23152200/). 

O adesivo de nicotina deve considerar 1 mg de nicotina para cada cigarro fumado. Apesar do Ministério da Saúde recomendar a dose máxima de 42 mg/dia, uma revisão da Cochrane de 2023 encontrou respostas semelhantes com uso de adesivos de 21 e 22 mg/dia comparados aos adesivos de 42 e 44 mg/dia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37335995/). Não é indicado o uso de adesivo em pacientes com consumo de até 5 cigarros/dia. Deve-se iniciar com goma ou pastilha e não ultrapassar 5 unidades ao dia. Outras orientações do tratamento farmacológico estão disponíveis na tabela 4 e tabela 5.

A evidência disponível sugere que a TRN é segura em pacientes internados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15820167/). Um estudo publicado no JAMA em 2018 avaliou o risco de evento cardiovascular associado às opções de tratamento farmacológico da cessação. A incidência de eventos cardiovasculares durante o tratamento e o acompanhamento foi baixa e não houve diferença significativa entre os tratamentos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29630702/). Em pacientes submetidos à revascularização coronariana, American Heart Association (AHA) recomenda a combinação de intervenções comportamentais e farmacoterapia durante a hospitalização e na alta para potencializar a cessação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34895950/).  

A revisão da Cochrane de 2024 encontrou que a TRN foi superior ao placebo/ausência de tratamento na cessação do tabagismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/).

A bupropiona é uma opção em pacientes com contraindicação ao uso de TRN. Em pacientes tabagistas com depressão como comorbidade, a medicação também pode ser considerada pelo potencial de benefício nas duas condições. A dose inicial é de 150 mg/dia, preferencialmente pela manhã. Uma das contraindicações absolutas para o uso de bupropiona é a epilepsia e as demais contraindicações estão na tabela 4. A revisão da Cochrane de 2024 aponta que a evidência da bupropiona em pacientes hospitalizados é incerta, com um benefício modesto na melhor das hipóteses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Outra opção é a vareniclina (Champix®), um agonista parcial do receptor de nicotina, reduzindo a fissura e bloqueando o efeito recompensador da nicotina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15887955/).O efeito adverso mais comum é náusea, mas geralmente desaparece com o tempo. A vareniclina não está disponível no SUS e está fora de comercialização no Brasil.

Uma revisão da Cochrane de 2023 descreveu maior probabilidade de parar de fumar com uso de vareniclina do que usando bupropiona ou TRN (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37142273/). A revisão da Cochrane de 2024 encontrou maior probabilidade de cessação em pacientes hospitalizados com a vareniclina comparado com placebo ou ausência de tratamento, porém com evidência de menor qualidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38770804/). 

Nortriptilina e clonidina são consideradas opções de segunda linha no tratamento farmacológico. A nortriptilina foi superior ao placebo na manutenção da abstinência ao tabagismo, porém a associação com TRN não foi mais eficaz que usar apenas TRN (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23728690/).

Na alta hospitalar, deve-se encaminhar os pacientes para cuidados nos grupos de cessação do tabagismo. Quanto ao manejo ambulatorial, confira o episódio 205 sobre cessação do tabagismo.