Macrolídeos: Usos, Efeitos Adversos e Novas Evidências para Pneumonia

Os macrolídeos são antibióticos usados principalmente para infecções respiratórias, gastrointestinais e infecções sexualmente transmissíveis. Em janeiro de 2024, o Lancet Respiratory Medicine publicou um artigo avaliando o tratamento combinado de macrolídeos com beta-lactâmicos para pneumonia [1]. Explorando o tema, o tópico “Macrolídeos” revisa os principais usos, apresentações, espectro de ação e efeitos adversos dessa classe de antibióticos.

Apresentações, dose e efeitos adversos

Os principais macrolídeos são azitromicina, claritromicina e eritromicina. Eles estão disponíveis nas vias oral e endovenosa e as doses estão na tabela 1.

O espectro de ação dos macrolídeos inclui bactérias gram-positivas, gram-negativas e atípicas [2]. Eles também têm ação contra espiroquetas e algumas micobactérias não tuberculosas. Os macrolídeos não apresentam ação contra bactérias anaeróbias.

Macrolídeos têm efeito procinético. A eritromicina é usada em casos selecionados de gastroparesia, conforme discutido no tópico "Diretriz de Gastroparesia do Colégio Americano de Gastroenterologia". Também pode ser usada antes de uma endoscopia para facilitar a visualização gástrica [3]. A eritromicina é menos usada como antibiótico, sendo preferido azitromicina ou claritromicina. Alguns estudos sugerem que os macrolídeos também podem ter efeitos imunomoduladores [4].

Os principais efeitos adversos são gastrointestinais: diarreia, vômitos e dor abdominal [5]. Podem causar também hepatotoxicidade, prolongamento do intervalo QT e exacerbação de miastenia gravis [6].

Em 2021, a Food and Drug Administration (FDA) publicou um aviso sobre o aumento de morte por causas cardiovasculares em pacientes que usaram azitromicina, principalmente nos primeiros 5 dias. Outros avisos semelhantes, também incluindo a claritromicina, foram publicados em anos anteriores [7]. Contudo, os dados não foram suficientes para comprovar uma relação de causalidade.

Em 2018, a FDA sugeriu que azitromicina não deveria ser usada para prevenção de condições inflamatórias pulmonares em pacientes com neoplasias hematológicas após transplante de células hematopoiéticas por risco de recidiva e morte.

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Infecções respiratórias

O tratamento combinado de macrolídeos e beta-lactâmicos é recomendado pela diretriz brasileira, americana e europeia de pneumonia em pacientes hospitalizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37012484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/). Nesse cenário, revisões sistemáticas e meta-análises de estudos observacionais sugerem diminuição de mortalidade com a adição do macrolídeo em comparação à monoterapia com beta-lactâmicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27338144/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15782278/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24158175/).

Em janeiro de 2024, o Lancet Respiratory Medicine publicou um ensaio clínico randomizado, controlado com placebo, com 278 pacientes hospitalizados por pneumonia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38184008/). Foi comparada terapia com beta-lactâmico contra beta-lactâmico com claritromicina. O desfecho primário de diminuição de sintomas respiratórios foi melhor no grupo da terapia combinada (diferença 29.6% [95% IC 17.7-40.3]; odds ratio 3.4 [95% IC 2.06-5.63]; p < 0.0001). Como desfecho secundário, não houve diferença com significância estatística em mortalidade, sendo 26% no grupo placebo e 20% no grupo intervenção.

Em pacientes com pneumonia grave, estudos observacionais sugerem menor mortalidade com o uso de beta-lactâmico e macrolídeo. Esse efeito não parece ser associado à cobertura de atípicos, já que a diferença ocorre em pacientes com bacteremia por Streptococcus pneumoniae (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15184200/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29957272/). Além disso, os macrolídeos têm ação contra Legionella spp, outra bactéria causadora de pneumonia grave.

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Para pacientes ambulatoriais com pneumonia, a diretriz americana sugere adicionar um macrolídeo à terapia com beta-lactâmico em pacientes com alto risco (tabela 2). Estudos randomizados, entretanto, sugerem que a adição de macrolídeos não muda desfechos em pacientes ambulatoriais (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18216053/). No Brasil, a monoterapia com macrolídeo não é recomendada devido ao aumento de resistência do Streptococcus pneumoniae.

Infecções gastrointestinais, sexualmente transmissíveis e outras indicações

A diretriz americana de diarreias infecciosas sugere o uso de macrolídeos para tratamento de diarreia do viajante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17109284/). Azitromicina foi semelhante a fluoroquinolonas em cura clínica em estudos randomizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29029033/). Com o surgimento de Campylobacter resistente a fluoroquinolonas e a facilidade da posologia, a azitromicina é uma opção terapêutica para diarreias infecciosas.

Em infecções sexualmente transmissíveis, os macrolídeos são recomendados no tratamento de Chlamydia trachomatis e na terapia empírica para uretrite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). Também fazem parte do tratamento de Mycoplasma genitalium e são alternativa para o tratamento de sífilis, apesar da possibilidade de resistência.

Os macrolídeos tem aplicação no tratamento de doenças respiratórias crônicas. Na DPOC, podem ser considerados em pacientes já com tripla terapia que mantém exacerbações. É recomendada azitromicina 500 mg três vezes por semana por um ano para diminuição de exacerbações. Veja mais sobre o tratamento de DPOC em "Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023". Os macrolídeos também podem ser usados em pacientes com fibrose cística e bronquiectasias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23180583/).