Amiloidose: Tipos, Sintomas e Diagnóstico Clínico

Clinicamente, amiloidose representa um grupo de doenças que ocorrem pelo acúmulo de proteínas no extracelular, podendo levar a disfunção orgânica [1]. Em maio de 2024, uma coorte americana extraiu os dados de 1401 pacientes para avaliar quais sintomas já se encontravam aparentes antes do diagnóstico [2]. Este tópico aborda os principais tipos de amiloidose, suas características e como realizar a investigação.

O que é amiloidose e quais os principais tipos?

A etapa inicial para ocorrência de uma amiloidose é o dobramento inadequado de algumas proteínas solúveis. As proteínas mal dobradas tendem a se emaranhar, formando estruturas rígidas e insolúveis, as fibrilas amiloides. Essas estruturas se depositam no espaço extracelular, levando a disfunção orgânica. Quando a proteína é produzida em um local e depositada em outro, chama-se amiloidose sistêmica. Quando é produzida e depositada no mesmo local, é chamada de amiloidose localizada [3].

Cada tipo de amiloidose é causado por uma proteína diferente que, no contexto de uma amiloidose, é chamada de proteína amiloide. A nomenclatura para os tipos de amiloidose segue a estrutura que contém o prefixo A de amiloidose e o sufixo com a abreviatura da proteína amiloide em inglês, como os exemplos abaixo:

AA: Amiloidose A protein amyloid (proteína A amiloide)
AL: Amiloidose light chain (cadeia leve)
ATTRw: amiloidose transthyretin wild type (adquirida)
ATTRv ou hATTR: amiloidose transthyretin variant (ou hereditária)
Ab2m: amiloidose beta 2 microglobulin

Principais tipos e características de amiloidose.

A origem pode ser adquirida ou genética [3]. A tabela 1 mostra os principais tipos de amiloidose e suas características.

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Quais os principais sintomas da amiloidose?

As manifestações clínicas dependem da estrutura acometida e podem envolver múltiplos órgãos ao mesmo tempo, necessitando de alta suspeita clínica para o diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38796476/).

Nas amiloidoses sistêmicas, os principais órgãos envolvidos são: coração, rim, tendões, nervos periféricos e sistema nervoso autonômico. Devido à sobreposição de sintomas, a diferenciação do tipo de amiloidose apenas pela clínica é difícil (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929754/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948045/). A tabela 2 mostra os principais acometimentos conforme a prevalência e tipo de amiloidose sistêmica.

[tabela id=869 index=2]

Uma coorte americana extraiu dados de 1401 pacientes com diagnóstico de amiloidose AL, buscando sintomas prévios ao diagnóstico da doença. Os resultados mostraram que dispneia (55%), fadiga (44%), neuropatia (39%), doença renal crônica (37%), alteração do hábito intestinal (37%), edema (36%) e insuficiência cardíaca (36%) foram os sintomas mais prevalentes, antecedendo o diagnóstico em 3 a 21 meses (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38796476/).

[tabela id=870 index=3]

As manifestações de amiloidoses localizadas variam conforme o órgão acometido e são diagnósticos diferenciais de situações comuns, como disfagia, nódulos cutâneos e resistência insulínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948045/). A tabela 3 traz algumas apresentações das amiloidoses localizadas.

Como é feito o diagnóstico de amiloidose?

A investigação para amiloidose sistêmica deve ser realizada em pacientes com insuficiência cardíaca, neuropatia ou síndrome nefrótica inexplicadas. Pistas diagnósticas incluem ECG de baixa voltagem, hipotensão sem uso de medicações anti-hipertensivas e neuropatia associada a outros acometimentos orgânicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948045/).

A amiloidose AL é o tipo mais comum e com pior prognóstico. Esta amiloidose deve ser descartada em todos os casos através da solicitação de eletroforese de proteínas com imunofixação sérica e urinária e pesquisa de cadeias leves livres. Se exames normais, é possível excluir amiloidose AL com um valor preditivo negativo de 99% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948045/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36697326/).
Veja mais sobre eletroforese de proteínas e imunofixação em "Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado (MGUS)" e no episódio 241 TdC Lab: Eletroforese de proteínas, imunofixação e cadeias livres e leves.

Além dos exames de rastreio para AL, é necessária uma biópsia para documentar a proteína amiloide. A maior sensibilidade e especificidade para identificar a proteína amiloide é através do tecido do órgão disfuncional. Quando a biópsia do órgão é inviável ou arriscada, sítios alternativos de biópsia são uma opção na suspeita da amiloidose sistêmica, como biópsia ou aspirado de gordura abdominal/coxim adiposo (sensibilidade de até 80%), biópsia retal (sensibilidade 75%) ou biópsia de glândula salivar labial (sensibilidade 89%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929754/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22948045/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26555284/).

O material da biópsia é submetido a análise imuno-histoquímica e microscopia eletrônica para identificar e tipificar a proteína amiloide. Na imuno-histoquímica, é possível identificar a proteína amiloide através da coloração vermelho congo, que apresenta birrefringência verde-maçã sob luz polarizada. O processo de diagnóstico está detalhado no fluxograma 1 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32929754/).

[tabela id=871 index=4]

O único tipo de amiloidose que pode ser diagnosticado sem biópsia é a amiloidose ATTR quando há acometimento cardíaco. Nesse caso, é necessário descartar amiloidose AL e realizar a cintilografia com Tc-99m-PYP (pirofosfato) seguida de tomografia por emissão de fóton único (SPECT), como testes confirmatórios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36697326/).

Caso os exames de imagem para amiloidose cardíaca não estejam disponíveis ou sejam negativos/inconclusivos, está indicada a biópsia miocárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36697326/).