Extubação: Cuidados e Como Fazer

O paciente deve ter realizado um TRE satisfatório para avaliar a aptidão respiratória para extubação. Contudo, mesmo após um TRE bem-sucedido, deve-se sempre avaliar se existe alto risco para falha por insuficiência respiratória, já que a ventilação não invasiva (VNI) após a extubação pode reduzir a probabilidade de falha.

Os critérios de alto risco de insuficiência respiratória após extubação não são consensuais e as diretrizes mencionam doenças cardiopulmonares e outras doenças graves, sem especificá-las (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27818329/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/). Recomenda-se que pacientes considerados de alto risco recebam VNI preventiva logo após a extubação por um período de 48 horas para reduzir risco de falha. Os estudos que encontraram benefício com essa intervenção utilizaram os seguintes parâmetros como critério de inclusão (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27818329/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27818331/):

• Idade maior 65 anos ou;
• Qualquer doença cardiovascular (fração de ejeção ≤ 45%, edema pulmonar prévio, cardiopatia isquêmica ou fibrilação atrial) ou;
• Qualquer doença pulmonar (DPOC, síndromes de hipoventilação ou doença pulmonar restritiva) ou;
• Obesidade (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36693403/)

Estudos que evidenciaram benefício da VNI neste cenário realizaram mais de 8 horas por dia com uma média de 22 horas de ventilação não invasiva em 48 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16276167/). O cateter nasal de alto fluxo pode ser utilizado entre as sessões de VNI (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31577036/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16224108/).

Outra aplicação da VNI é a estratégia conhecida como "VNI facilitadora". Esta técnica envolve extubação e início imediato da VNI mesmo em pacientes que não passaram no TRE e ainda apresentam necessidade de pressões de suporte baixas (pressões entre 8 a 12 cmH₂O). Esta estratégia pode reduzir tempo de ventilação mecânica sem aumentar riscos e parece mais benéfica em pacientes com DPOC com desmame dificultado (48 a 72 horas de desmame) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16527798/).

Estridor após extubação pode ocorrer em até 10% dos pacientes. A causa mais comum é o edema de laringe e pregas vocais. Outras causas de menor frequência são lesão laríngea pela intubação, presença de secreção espessa e estenose de traqueia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32468931/).

A ocorrência de estridor está associada a alguns fatores de risco vistos na tabela 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32468931/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20237758/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26395175/).

Em pacientes que apresentem estes fatores, deve-se realizar o teste do cuff leak (ou teste do vazamento do balonete) antes da extubação. O teste tem baixo valor preditivo positivo e deve ser utilizado apenas para o perfil de pacientes acima, para não atrasar o processo de extubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19399474/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27762595/).

O teste do cuff leak é feito ao desinsuflar o balonete do tubo traqueal, avaliando a passagem de ar com a ausculta da traqueia ou por meio da observação dos volumes na ventilação mecânica. Ao desinsuflar o balonete, espera-se que ocorra a ausculta da passagem de ar ou que a diferença entre o volume inspiratório e expiratório no ventilador seja maior que 110 mL (ou seja, o volume inspiratório aferido pelo ventilador é maior que o expiratório). Essa diferença de volumes indica a presença de um vazamento ao redor do balonete desinsuflado, sugerindo que existe espaço entre o tubo e a traqueia e a via aérea não está significativamente obstruída. Se não houver ausculta ou a diferença dos volumes for menor que 110 mL, o teste é positivo e há maior risco de estridor após a extubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12528025/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16318644/). 

Em pacientes com cuff leak positivo, recomenda-se o uso de corticoide (metilprednisolona 40 mg) intravenoso 4 horas antes de programar a extubação. Não é recomendado repetir o teste após este período para fazer a extubação. Caso ocorra estridor após a extubação, há recomendação de realizar nova dose de corticoide e adrenalina em nebulização. Em caso de persistência, considerar reintubação. O uso da VNI nestes casos não é recomendado por estar associada a aumento de mortalidade, possivelmente por atrasar a intubação sem acrescentar benefício (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26395175/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15190137/).

Outros parâmetros devem ser avaliados antes da extubação, mas isoladamente não contraindicam o procedimento:

• Uso de droga vasotiva - doses de noradrenalina acima de 0,1 mcg/kg/min, principalmente com sinais de choque, pode estar associada a aumento do risco de falha de extubação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35107416/).
• Jejum - deve ser reservado apenas para pacientes com alto risco de broncoaspiração. Um estudo do Lancet de 2023 encontrou não inferioridade de manutenção da dieta enteral contra jejum de 6 horas em relação ao risco de reintubação e pneumonia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36693402/).

Veja um passo a passo da avaliação da extubação e condutas para pacientes de risco no fluxograma 1.

No momento da extubação, material para suporte de oxigênio e ventilação não invasiva devem ser separados conforme a avaliação de risco. O decúbito do paciente deve ser elevado para mantê-lo sentado e a via aérea baixa e a cavidade oral deve ser aspirada. Em pacientes com risco de estridor, o teste do cuff leak pode ser realizado neste momento, se não foi realizado antes. As fixações do tubo orotraqueal são retiradas, solicita-se para o paciente inspirar profundamente e exalar ou tossir após. No momento da exalação, o balonete é desinsuflado e o tubo retirado em um único movimento. Veja um vídeo sobre os passos da extubação aqui.