Doença de Parkinson: Avaliação e Tratamento
A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum da prática clínica, atrás apenas da doença de Alzheimer [1]. O tratamento envolve medicações sintomáticas e intervenções como a estimulação cerebral profunda (deep brain stimulation, DBS). O tópico “Doença de Parkinson: Avaliação e Tratamento” revisa os principais conceitos para o manejo dessa condição.
Tratamento de sintomas não-motores
A consulta do paciente com doença de Parkinson deve avaliar sintomas não motores que impactam a qualidade de vida dos pacientes. Em relação a terapia não farmacológica, a atividade física é a medida comportamental com maior benefício para pacientes com doença de Parkinson, com evidências robustas que apoiam sua recomendação [2, 3].
Sintomas psiquiátricos
O transtorno de controle de impulso deve ser pesquisado ativamente. Essa condição altera as tomadas de decisão e predispõe pacientes a comportamentos de risco físico, social ou financeiro. As principais apresentações são comportamentos impulsivos de hiperssexualidade, compulsão alimentar, uso de drogas e compras ou apostas. Os principais fatores de risco são o uso de agonistas dopaminérgicos como o pramipexol, história prévia de abuso de drogas e sexo masculino [4].
Psicose pode estar presente na demência relacionada à doença de Parkinson ou como efeito adverso principalmente dos agonistas dopaminérgicos como o pramipexol. Antipsicóticos atípicos podem ser utilizados com cautela, com preferência para a quetiapina e a clozapina. Demais antipsicóticos devem ser evitados por risco de piora do parkinsonismo [5].
Depressão e ansiedade são comuns e devem ser tratados preferencialmente com inibidores seletivos da recaptação da serotonina. No decorrer da doença, pacientes podem desenvolver demência relacionada à doença de Parkinson. Saiba mais a respeito na revisão "Demências: Diagnóstico e Investigação".
Outros sintomas não-motores
A hipotensão ortostática é um sintoma que piora à medida que as doses de levodopa aumentam, algo esperado na evolução da doença. Deve ser manejado com medidas comportamentais, além do uso de meias elásticas, aumento de ingesta hidrossalina e em casos mais exuberantes uso de medicamentos como a fludrocortisona [6]. Veja mais em "Hipotensão Ortostática".
Dor é um sintoma comum e pode estar associada à rigidez, como na presença de dor matinal. Constipação é outro ponto de atenção. Além de causar desconforto, pode interferir na absorção de levodopa. Laxativos como macrogol, lubiprostona e probióticos podem ser utilizados. O transtorno comportamental do sono REM (rapid eye movement) é uma alteração típica presente na doença de Parkinson. O tratamento pode ser realizado com melatonina e clonazepam em doses baixas.
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Tratamento de sintomas motores com levodopa
Os principais sintomas motores da doença de Parkinson são bradicinesia, rigidez, tremor de repouso e instabilidade postural. A instabilidade postural costuma ser tardia, com média de mais de cinco anos para a primeira queda após o diagnóstico da doença. O tremor tem a característica de ser o sintoma que menos responde ao tratamento dopaminérgico [7].
Existem vários medicamentos disponíveis para o tratamento da doença de Parkinson. A levodopa é a medicação mais utilizada e está presente desde o tratamento inicial até as fases mais avançadas. As orientações sobre como utilizar a levodopa estão contempladas na tabela 1.
A levodopa sempre é formulada em conjunto a um inibidor da enzima DOPA descarboxilase, com intuito de inibir a conversão periférica de levodopa e evitar efeitos adversos, como náuseas. Os principais inibidores disponíveis são a benserazida e a carbidopa. No Brasil, a principal formulação encontrada da levodopa é junto à benserazida, no medicamento Prolopa®, disponível no SUS. As formulações de prolopa são utilizadas na tabela 2 como exemplo, mas o raciocínio se mantém para as associações com carbidopa.
Dentro da medicação levodopa/benserazida, existem algumas diferentes formulações que variam de dose ou modo de liberação. As formulações e indicações estão na tabela 2.
O estudo LEAP
A doença de Parkinson não tem tratamento modificador da história natural. O tratamento sintomático é baseado na terapia dopaminérgica. A medicação mais eficaz ainda é a levodopa [8].
No entanto, existe o receio que o início precoce da levodopa poderia piorar a história natural da doença. Nesse contexto foi publicado o artigo LEAP na Movement Disorders em junho de 2024. Esse foi um estudo randomizado duplo-cego e controlado por placebo que comparou o início precoce e tardio de levodopa na doença de Parkinson [9]. O estudo acompanhou 321 pacientes designados para tratamento com levodopa/carbidopa divididos em início precoce e início tardio (40 semanas após o primeiro grupo).
Não houve diferença em flutuações motoras, rigidez ou discinesias entre os dois grupos. Esse estudo sugere que a levodopa não interfere na história natural da doença de Parkinson e apoia o uso precoce da medicação.
Aproveite e leia:
Demências: Diagnóstico e Investigação
As demências são doenças cognitivas mais prevalentes com o avanço da idade. No Brasil, é estimado que em torno de 6% das pessoas com mais de 60 anos tenham demência. Essa revisão aborda os principais aspectos do diagnóstico e da investigação dessa condição.
Hipotensão Ortostática
As diretrizes recentes de hipertensão arterial reforçam alvos mais baixos de pressão arterial, com comprovação de redução de desfechos clínicos. Muitas vezes o manejo desses pacientes é dificultado pelas comorbidades, como a hipotensão ortostática. Em janeiro de 2024, a American Heart Association publicou um novo posicionamento sobre rastreio e manejo da hipotensão postural em pacientes hipertensos. Este tópico traz os principais pontos do documento.
Diretriz de Insuficiência Pancreática Exócrina
Insuficiência pancreática exócrina (IPE) pode ocorrer em diversas condições além da pancreatite crônica. Essa síndrome impacta a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Em novembro de 2023, a Associação Americana de Gastroenterologia publicou atualizações práticas sobre IPE. Este tópico aborda os principais aspectos de diagnóstico, manejo e acompanhamento.
Diretriz de Doença Coronariana Crônica da AHA 2023
A doença coronariana crônica (DCC) tem um amplo espectro de manifestações. Em agosto de 2023 a American Heart Association (AHA) publicou uma diretriz com orientações sobre o manejo da DCC. Esta revisão traz as principais recomendações do documento.
Análogos de GLP-1 para Doença Renal Crônica
Os análogos de GLP-1 são medicações desenvolvidas para diabetes mellitus que também demonstraram benefício para o tratamento de obesidade. Em maio de 2024, foi publicado no New England Journal of Medicine o estudo FLOW, avaliando o benefício renal da semaglutida em pacientes portadores de doença renal crônica e diabetes mellitus. Esse tópico revisa os principais achados desse estudo.