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Atualização sobre ICFEP e Finerenona: o estudo FINEARTS-HF

Criado em: 23 de Setembro de 2024 Autor: Ênio Simas Macedo

A finerenona é um antagonista de receptor mineralocorticoide estudado para tratamento de doença renal crônica associada a diabetes. O estudo FINEARTS-HF avaliou a finerenona em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção maior ou igual a 40% para redução de desfechos cardiovasculares [1]. Este tópico traz os resultados do estudo.

Contexto do estudo

A diretriz americana de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) de 2023 recomenda a utilização dos seguintes medicamentos [2]:

  • Inibidores de SGLT2 (iSGLT2)
  • Espironolactona
  • Sacubitril-valsartana
  • Candesartana

Veja mais em "Diretriz Americana de Insuficiência Cardíaca de Fração de Ejeção Preservada".

A espironolactona é um antagonista de receptor mineralocorticoide e a indicação para o tratamento de ICFEP tem embasamento nos dados do estudo TOPCAT [3]. Esse trabalho não identificou benefício nos pacientes com ICFEP tratados com espironolactona. Contudo, uma análise post-hoc excluindo pacientes de centros com baixa adesão encontrou benefício da espironolactona nos desfechos de interesse em insuficiência cardíaca [4].

A finerenona é um medicamento mais recente da classe dos antagonistas de receptor mineralocorticoide. Os ensaios clínicos FIDELIO-DKD [5] e FIGARO-DKD [6] avaliaram a finerenona na doença renal crônica associada a diabetes e identificaram benefícios em desfechos renais e cardiovasculares (veja mais em "Finerenona na Nefropatia Diabética").

O objetivo do estudo FINEARTS-HF foi avaliar se a finerenona conseguiria trazer benefícios à população com ICFEP e com insuficiência cardíaca de fração de ejeção levemente reduzida (ou seja, fração de ejeção de 40% a 49%).

O estudo FINEARTS-HF

O trabalho FINEARTS-HF foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e multicêntrico [1]. Os pacientes deviam ter todos os seguintes critérios para serem incluídos:

  • Idade de 40 anos ou mais
  • IC sintomática (NYHA 2 a 4)
  • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo maior ou igual a 40%
  • Anormalidade cardíaca estrutural (como átrio esquerdo aumentado) 
  • Níveis de peptídeos natriuréticos elevados (veja mais em "Peptídeos Natriuréticos"). 

O grupo intervenção recebeu finerenona na dose de 20 ou 40 mg uma vez ao dia conforme a função renal (tabela 1) e o grupo controle recebeu placebo. O desfecho primário foi o composto de morte cardiovascular e eventos de piora de IC, definido como avaliação urgente ou hospitalização não planejada por IC descompensada. 

Tabela 1
Dose inicial e dose alvo de finerenona de acordo com a função renal
Dose inicial e dose alvo de finerenona de acordo com a função renal

Foram analisados 6.000 indivíduos com tempo de seguimento médio de 32 meses. O grupo finerenona teve menor incidência do desfecho primário, com diferença estatística (razão de incidência de desfechos 0,84; intervalo de confiança de 95%, 0,74 a 0,95). Ao analisar os componentes do desfecho primário separadamente, apenas a redução de eventos de piora de IC demonstrou significância estatística.

Nos desfechos secundários, a finerenona mostrou benefício em escores de qualidade de vida. Não houve diferença em relação à classe funcional avaliada pelo médico e à mortalidade por todas as causas. 

A finerenona foi associada a um maior risco de hipercalemia, representado como potássio maior que 6 mEq/L (3% vs. 1,4%) e a maiores taxas de creatinina sérica maior que 3 mg/dL (2% vs. 1,2%). Não ocorreram óbitos por hipercalemia, contudo houve um discreto aumento no número de hospitalizações por hipercalemia no grupo finerenona. O desfecho composto renal não diferiu entre os grupos, sendo definido como: queda sustentada da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 50% ou mais; queda sustentada da TFGe para valores menores que 15 ml/min/1,73 m² ou início de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante renal).

Críticas ao estudo

Pessoas negras foram pouco representadas no estudo, compondo menos de 2% da população. Isso pode prejudicar a generalização dos achados. 

Cerca de 36% da amostra era de pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção levemente reduzida. Esse grupo apresenta resposta a terapêutica mais similar àqueles indivíduos com fração de ejeção reduzida do que aqueles com ICFEP, o que pode ter contribuído para os achados de eficácia do estudo. Em contraponto, os ensaios clínicos de iSGLT2 para ICFEP também incluíram estes pacientes [7]. 

Publicações recentes apontam que iSGLT2 e análogos de GLP-1 apresentam benefício no tratamento da ICFEP. Apenas 14% da população do estudo FINEARTS-HF utilizava iSGLT2 e 2,5% utilizava aGLP-1. Existe dúvida se o benefício da finerenona se manteria se mais pacientes estivessem usando essas medicações (veja mais em "Semaglutida para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada"). 

Cerca de 85% da amostra utilizavam betabloqueadores, porém apenas 38% tinha fibrilação atrial e 25% infarto agudo do miocárdio prévio. É possível que parte da população estivesse utilizando betabloqueadores para outras condições em que a indicação é menos robusta, como hipertensão arterial. Em pacientes com ICFEP, os beta-bloqueadores sem indicação precisa podem levar a piora de sintomas, amplificando a magnitude de benefício da intervenção [8, 9].  

As críticas não diminuem o impacto do estudo FINEARTS-HF. Considerando que a ICFEP tem menos tratamentos do que a IC com fração de ejeção reduzida, o trabalho ganha destaque por trazer um novo medicamento que pode auxiliar os pacientes.

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